孙遥 夏景涛 梁才 张慧君 侯明扬 陈宏文

(南方医科大学南方医院设备器材科 广州 510515)

自发现新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情以来，我国及境外多个国家相继出现了此类病例。该病已经作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病进行管理。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的治疗方案，对于一般患者的治疗，可以给予有效氧疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。对于重型、危重型患者的治疗，需要给予鼻导管或者面罩吸氧，症状没有缓解，就需要给予高流量鼻导管氧疗或者无创机械通气，再危重时，需要有创机械通气[1]。在新冠肺炎的救治中，机械通气是新冠肺炎危重症患者最重要的生命支持[2]。新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播，本文结合呼吸机实际使用情况和呼吸管路等相关配件的消毒以及感控管理进行总结和建议。

1 新冠肺炎临床分型

新冠肺炎主要分为轻型、普通型、重型及危重型。其中，轻型患者临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型具有发热等症状，影像学可见肺炎表现；重型患者成人与儿童表现不同，见表1；危重型则出现呼吸衰竭，需要机械通气治疗，出现休克、合并其他器官功能衰竭，需要入住ICU行监护治疗[1]。

2 机械通气呼吸支持

轻微、普通型患者主要采用非有创呼吸支持，如氧疗等。对于重、危重型患者，根据急性呼吸窘迫(ARDS)程度，给予氧疗、无创/有创机械通气进行呼吸支持。

2.1 轻微、普通型患者的普通氧疗

轻微、普通型患者的普通氧疗主要采用鼻导管氧疗和面罩氧疗，其优缺点见表2。

2.2 重、危重型患者的呼吸支持

2.2.1 普通氧疗

首先采取鼻导管吸氧（2～5L/min），维持患者指氧饱和度94%以上，如果鼻导管吸氧氧饱和度维持不理想可选择面罩吸氧（5～10L/min）。1～2h后若患者症状无改善或加重，应及时更换其他呼吸支持[4]。

2.2.2 经鼻高流量氧疗(high-flow nasal oxygen,HFNO)

经鼻高流量氧疗是最近几年一种比较流行的氧疗方式,应用无需密封的鼻塞导管与患者连接，通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37 ℃）和湿度的高流量（1～60 L/min）吸入气体的治疗方式，从而克服了普通氧疗无法达到理想的加温加湿效果的不足[5]，是新冠肺炎治疗中不可或缺的一种治疗方式，如在1～2h后症状无改善，需考虑改用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)或有创通气。

2.2.3 NPPV

由于新型冠状病毒传播性强，在气管插管和人工气道护理中存在感染风险，所以NIPPV是一种比较理想的呼吸支持方式。相对HFNO，NPPV在改善氧合、提供氧分压方面明显高于HFNO，并且提供稳定的呼气末正压(PEEP)和正压通气，但需要患者呼吸功能基本正常。新冠肺炎危重症患者多数意识清楚，有自主呼吸，多选择持续气道正压通气(CPAP)模式进行呼吸支持治疗[6]。

表1 成人与儿童的重型表现

表2 鼻导管氧疗和面罩氧疗的优缺点比较[3]

2.2.4 有创通气

部分危重症患者经过以上呼吸支持均未能改善症状，应及早建立人工气道，采取有创通气。据统计[3]，每年全球范围内，ARDS占重症监护病房入院人数的10%，每年有300多万重度ARDS患者，有创机械通气是治疗ARDS患者的主要手段，不合理的机械通气策略反而会增加患者病死率[7]。

新冠肺炎危重症ARDS患者同样适用于ARDS患者机械通气指南[8]。临床医师可根据个人经验和患者情况选择PCV或VCV模式，采取肺保护通气策略，即潮气量(4～8mL/Kg)，平台压小于30cmH2O进行机械通气。ARDS中PEEP的主要作用是维持陷闭肺泡的开放，及时观察呼吸的顺应性，避免肺损伤加重。对无明显并发症或合并症的患者而言，最佳PEEP、FiO2＜60%、SaO2≥90%是理想的选择和结果[9]。其他通气参数的调节，如VT、I:E、RR、吸气流量之间有密切的关系，设置时应充分考虑，符合呼吸生理。早期唤醒患者需进行肺康复性治疗。较多患者存在人机不同步现象，应当及时使用镇静药及肌松剂。

3 呼吸机的感染控制

新冠肺炎危重症患者在接受呼吸支持时，患者肺泡破裂，气体在经过患者的肺和呼吸道排出时[10]，呼吸机或者呼吸机配件可能携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的医院感染传染途径，因此，呼吸机的使用必须要经过严格的清洁消毒。

3.1 呼吸机使用前准备

3.1.1 呼吸管路

避免交叉感染，建议采用一次性呼吸管路。

3.1.2 过滤器

图1 采用湿化器（主动湿化）连接

新冠肺炎患者给予有创呼吸支持时，吸气和呼气端分别安装细菌过滤器，使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化）时，不要连接带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化，也叫医用人工鼻）。湿化器（主动湿化）的连接方式，见图1。需注意及时更换呼气端过滤器，因为主动湿化容易导致积水，使阻力增大，切勿将热湿交换器和过滤器相互代替使用。

3.2 呼吸机使用后消毒

目前对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究，其对紫外线和热敏感，56℃、30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。对于新冠肺炎患者使用后的呼吸机及其他设备，需严格按照规范消毒和灭菌。

3.2.1 呼吸机外部消毒

主机、呼吸机台车、支撑臂、湿化器、电源线、高压气源管路建议采用75%乙醇或双氧水擦拭消毒。

3.2.2 呼吸耗材

一次性呼吸管路、细菌过滤器的消毒按照一次性医疗废物进行销毁处置。对于可重复使用的呼吸回路消毒，管路中如有痰痂或血渍等污染物，需将其置于专用的水槽中用含酶液浸泡后，再使用专用刷彻底清洁干净；将洗净的管路浸泡在有效的消毒液中，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在；呼吸机外置回路消毒完成后，干燥保存备用，或单独封装进行高压蒸汽灭菌。保存时间根据消毒或灭菌方法而定。临床常用的消毒液是2%戊二醛溶液，使用戊二醛溶液时，消毒人员一定要做好防护，避免化学损伤和交叉感染。使用高温高压灭菌时要详细了解各部件耐高温情况，避免造成不必要的损失。

3.2.3 可拆卸外置部件

可拆卸外置部件如流量传感器、呼出阀等，仔细检查部件有无痰痂、血渍及其他污物残留，用蒸馏水冲洗清洁。用消毒液浸泡或高压蒸汽灭菌。呼吸机可拆卸的外置部件，应根据各厂商提供的方法进行清洁消毒，见表3。

表3 各类型传感器消毒方法

4 讨论

新型冠状病毒其主要特点为传染性强，存在多种途径的传染。在突发新冠肺炎疫情期间，各类呼吸机不断涌现，如常规的无创呼吸机、有创呼吸机，还有近年来流行的高流量呼吸湿化治疗仪，甚至包括集多种模式于一身的一体机。多样化的品种充分应用于一线临床的仪器设备，并且不仅限于呼吸机，还有体外膜肺氧合（ECMO）、CRRT、监护仪、注射泵等等，如何保证工作人员安全操作和规范的清洁、消毒，需要我们在日常的设备管理中建立完整正确的操作流程及消毒规范，不断优化流程。同时，还应及时对使用者进行考核，以避免出现交叉感染及因操作不当导致设备的人为损坏。