包志丹 牛利美 万俊

(东南大学医学院附属江阴医院新生儿科，江苏 江阴 214400)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是一种因肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)缺乏导致的新生儿早期死亡的严重疾病，病死率极高，主要见于早产儿。生后早期外源性PS替代治疗后合并正压呼吸支持是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的标准方案[1]。

至今，气管插管仍是PS给药一种常用方式。对于仅需要无创呼吸支持的患儿，气管插管仅是作为给药的一个途径。而气管插管在新生儿病房内是疼痛级别最高的操作[2]，在插管后正压通气PS给药过程中亦可能出现呼吸对抗致PS反流等情况。近几年，出现了其他几种侵入性较小的PS给药技术。有通过鼻咽滴注，有通过喉罩替代及雾化吸入，这些方法均未能被广泛应用。经细管肺表面活性物质注入技术(less invasive surfactant administration,LISA)越来越趋成熟，主要用于一些自主呼吸良好的早产儿，出生后即给予无创呼吸支持，将细导管置入气管内，注入PS，过程中始终给予经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)。我院自2018年9月起，通过可视喉镜LISA技术来进行PS的气道内给药，同时应用无创呼吸机辅助通气，与常规气管插管-肺表面活性物质-拔管技术(Intubation,Surfactant,Extubation,INSURE) PS给药进行了临床数据的比较，总结如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 研究设计

我院自2018年9月起开始使用可视喉镜LISA技术，自2017年9月起，按时间顺序入组，同时根据PS给药途径的不同分为两组。

1.1.2 纳入及剔除标准

本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①胎龄28～32周；②诊断NRDS且在出生后6h内需要PS给药的患儿。剔除标准：①入科时已进行气管插管的患儿；②疑似上呼吸道梗阻、先天性气道畸形或者严重心肺畸形的患儿；③未达出院标准自动出院、放弃治疗的患儿。

1.2.3 研究对象分组

按上述标准筛选2017年9月～2019年11月收入我院新生儿重症监护病房的NRDS早产儿，符合条件的共43例。2017年9月至2018年8月期间收治的患儿为INSURE组，共22例 ；2018年9月至2019年11月收治的患儿为LISA组，共21例。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断及治疗

NRDS的诊断基于临床表现及胸部X线摄片结果。生后不久出现气急、呻吟、吸凹等表现，并排除引起其他呼吸衰竭的原因。影像学诊断符合NRDS诊断标准：Ⅰ级：毛玻璃样；Ⅱ级：支气管充气征；Ⅲ级：心膈缘模糊；Ⅳ级：白肺。出生后给予nCPAP呼吸支持，压力范围5～8cmH20，根据患儿临床表现调整吸入氧浓度及气道压力。采用牛肺表面活性剂（珂立苏，北京双鹤现代医药技术有限责任公司）首剂70mg/kg，此后根据患儿临床表现及胸部X线摄片结果，评估是否需要再次给药。用药前先进行珂立苏复温、溶药，混匀后用5ml注射器抽取待用。

1.2.2 给药方法

常规插管程序：选择合适的气管导管进行插管，使用直视喉镜经口插管，后连接T组合或复苏囊，进行简易机械通气，注入PS，分3部分给药，给药结束后继续通气5min，而后拔出气管导管，给予nCPAP支持。

可视喉镜LISA程序：选用LISA管或者F6胃管（太平洋医材股份有限公司），通过可视喉镜进行插管。LISA管标有刻度，插入深度根据孕周及体重选择。使用胃管时，选择质地偏硬的胃管，用无菌剪刀将胃管剪剩15cm长，计算需要插入的深度，助手在胃管拟固定于门齿处用胶布标记。使用可视喉镜，在20～30s内经口将导管插入气管内，固定，将PS持续缓慢经导管注入气道，约3～5min，结束后拔出导管。整个过程中，患儿持续给予nCPAP治疗，可用手指抚触胸壁以防止出现呼吸暂停。

患儿通过两种方法给药后均继续予nCPAP维持，若出现以下情况需给予机械通气：①需要FiO2＞0.4维持患儿血氧在90%以上；②出现频繁呼吸暂停，即呼吸暂停＞3次/h；③发生严重呼吸性酸中毒（pH＜7.2）时。

1.2.3 观察指标

主要评价指标：①两组患儿一次性置管成功率；②操作前及操作后4h及24h血气PaO2和PaCO2值；③操作后二次给药及需机械通气的比例；④操作后胸部X线摄片评价有无气漏出现；⑤nCPAP所需时间。

次要评价指标：①Ⅲ、Ⅳ级颅内出血(intraventricular hemorrhage,IVH) 的发生情况；②支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia,BPD)发生率；③早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量数据用表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或百分比表示，分类资料用x2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

符合条件的43例患儿中，INSURE组22例，LISA组21例。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、阿氏评分(Apgar Score)比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，详见表1。

2.2 主要评价指标比较

两组用药后4h及24h氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)和二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)与用药前比较，差异有统计学意义。两组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。LISA组首次插管成功、二次给药、机械通气、气漏发生率方面的差异均无统计学意义(P ＞0.05)，nCPAP所需时间LISA组较INSURE组短，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，见表2、表3。

2.3 次要评价指标比较

与INSURE组比，BPD及ROP发生率均无明显统计学差异。LISA组Ⅲ、Ⅳ级颅内出血发生率较INSURE组少，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 LISA应用现状

新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿最常见的疾病，主要治疗方法是外源性肺表面活性物质的替代治疗及正压通气。越来越多NRDS的患儿在生后不久即给予nCPAP治疗，PS的给药方式趋于微创甚至无创化。LISA技术目前已相对成熟，在多个新生儿医疗中心应用[3-6]。与传统经气管插管途径注入PS不同，LISA的实施对象必须有自主呼吸，操作者使用直径比较细的导管代替气管插管注入PS，操作过程中，持续给予患儿nCPAP通气，PS的分布主要依靠患儿的自主呼吸。LISA技术的优势在于：①喉镜下将细管置入，操作更简单；②细管置入替代气管插管，减少对声带及气管黏膜的损伤；③PS运用过程无需加压通气，避免PS运用过程中较高压力或过度肺膨胀导致早产儿肺损伤。因此，LISA技术可视为早产儿肺保护性策略的一部分[7]。

表1 两组患儿的一般情况比较()

表1 两组患儿的一般情况比较()

表2 两组患儿血气分析数值的比较()

表2 两组患儿血气分析数值的比较()

注：两组用药后4h及24h PaO2和PaCO2与用药前比较，P均＜0.05；两组间比较，P均＞0.05

表3 两组患儿气漏、nCPAP时程、颅内出血及BPD的发生情况比较（n）

3.2 可视喉镜在LISA技术中的优势

在刚开始缺乏LISA操作经验时，因细导管较软，患儿戴CPAP帽子等情况，插管难度增加，可能存在LISA插管失败风险。LISA管或胃管质地较气管导管软，有操作者通过使用Magill钳进行送管。本研究中，通过可视喉镜来进行LISA技术给药。常规气管插管后可通过呼吸音听诊等方法来明确是否插入气管内，而LISA程序中，这一步无法操作，可视喉镜能通过显示屏暴露声门，适当调整喉镜，使声门处于屏幕中央，右手持LISA管或胃管顺喉镜弧度往下，即可顺利进入气道而成功置管，显示屏能直观显示LISA管或胃管是否进入气道，减少了插管难度。此外，早产儿脑室管膜周围生发层毛细血管薄弱，容易破裂出血，尤其在出生后72h内。气管插管在新生儿病房内的操作中是疼痛级别最高的[2]，插管过程患儿可能会受到不同程度损伤，如声带损伤、喉头水肿等。LISA技术可视喉镜下使用细导管进行插管，插管难度降低，疼痛刺激相对直接气管插管明显减轻。

3.3 两组患儿治疗后的疗效及可能机制

本研究结果表明，两组用药后4h及24h PaO2和PaCO2与用药前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，且LISA组与INSURE组比较，两组患儿用药前后PaO2和PaCO2的差异均无统计学意义(P ＞0.05)，提示LISA给药法疗效与INSURE相比，均使患儿通气换气得到了有效改善，疗效相当。操作后二次给药及机械通气使用比例的差异无统计学意义(P ＞0.05)，操作后气漏、BPD、3级及以上IVH、ROP发生率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，提示LISA技术在28～32周早产儿呼吸窘迫综合征中是一种安全有效的方法，与其他学者的研究结果[7-9]一致。既往多项研究[4-5,10-11]均表明，LISA技术可减少早产儿BPD的发生，本研究中，两组患儿BPD发生率相当，差异无统计学意义(P ＞0.05)，考虑与样本量偏小有关。

同时本研究发现，LISA组患儿较INSURE组nCPAP呼吸支持时间短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。考虑可能因为LISA组在给药过程中，保留自主呼吸，PS匀速缓慢滴入，nCPAP未中断，持续给予正压通气，依靠患儿自主呼吸，PS在肺内均匀扩散，肺泡张力减低，有效改善了患儿氧合。INSURE组在给药过程中，T组合或复苏囊的正压通气可能造成与自主呼吸对抗致PS反流，此时操作人员会增加通气频率或压力，可能致CO2排出过多或潜在的肺损伤。另外，INSURE组患儿在气管插管过程中更容易出现喉头水肿，增加了气体进入肺内阻力，降低了实际到达肺泡末端的气道压力，一定程度上影响了肺部疾病的缓解。LISA组结合了可视喉镜可以降低反流及喉头水肿的发生率，减少肺损伤，缩短了nCPAP呼吸支持所需时间。

综上所述，对于胎龄28～32周需给予PS治疗的早产儿，可视喉镜结合LISA技术安全有效，同时能减少nCPAP呼吸支持所需时间，值得临床推广。