吴 莉， 周建英

(鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院 超声科， 湖北 黄石 435003)

异位妊娠是产科常见病、多发病，主要表现为腹痛、坠胀、阴道不规则出血等，且随着生育政策开放，高龄二胎产妇日益增加，其发病有所上升，严重危害患者健康[1]。目前，彩色多普勒超声(简称彩超)是异位妊娠最常用的检查方法之一，其诊断价值已逐渐被认可，检查途径有经腹和经阴道，不同途径的诊断价值具有一定的差异性及局限性，且临床上尚无统一标准，故如何更准确有效地诊断异位妊娠得到人们的关注[2，3]。对此，本研究对疑似异位妊娠患者实施经腹、经阴道彩超检查，探讨经腹、经阴道彩超及二者联合对异位妊娠的诊断价值，以为更准确有效地诊断异位妊娠提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月～2019年12月我院疑似异位妊娠患者240例为研究对象，年龄20～40岁、平均(28.26±3.81)岁。纳入标准：有腹痛、坠胀、阴道不规则出血等中的一项或多项；年龄20～40岁、无精神病病史；超声检查示妊娠囊位置异常或宫内未见明显孕囊；签署知情同意书。排除标准：有心、肝、肾等严重病；有恶性肿瘤；有妊娠期糖尿病、高血压等妊娠合并症；不能配合完成检查及资料收集。

1.2 方法

所有疑似异位妊娠患者均采用美国GE VOLUSION E8彩色多普勒超声诊断仪给予经腹、经阴道彩超检查。

经腹彩超检查：给予充分充盈膀胱、取仰卧位、暴露腹部等准备，将腹部探头(频率3～5 MHz)于耻骨联合区域行多角度、多方向扫查子宫、附件、盆腹腔等，重点探查有无包块及包块的大小、边界、回声特点、与周边组织关系、是否有胚芽及原始心管搏动等，并采用彩色多普勒血流显像检查妊娠囊及包块周围的血管分布及血流特点，常规保存图像。

经阴道彩超检查：给予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露会阴等准备，阴道探头(频率5～9 MHz)涂消毒耦合剂、套上双层避孕套后，缓慢、轻柔地置入阴道内并采用倾斜、旋转等方式,进行与经腹彩超检查相同的超声扫查。

病理检查：所有患者产后或手术治疗后送标本至本院病理科进行病理检查。

1.3 异位妊娠的超声标准

阅片分析：所有超声图片均由2名影像学医师(从事影像学诊断3年以上、取得高级资格证书)在盲法下独立阅片，意见不一时共同商讨得出最终诊断。

诊断标准：宫内无妊娠囊但可在宫外发现类妊娠囊回声(环形回声、强回声层中心有一无回声区域)，在附件发现不规则回声包块、边界不清晰且内部不均匀回声，宫外发现完整妊娠囊(内部胚芽、胎心搏动)，盆腔内可伴发液性暗区(积液)[4]，其中经腹联合经阴道彩超异位妊娠诊断标准为符合经腹或经阴道彩超中的异位妊娠诊断，其余为非异位妊娠。

1.4 指标观察

比较有或无异位妊娠患者一般资料，对照病理检查结果，分析经腹、经阴道彩超及二者联合对异位妊娠的诊断价值。一般资料包括产史、人工流产史、年龄、体质量指数、停经时间、孕次等；异位妊娠超声征象包括子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等；诊断价值:采用四格表计算敏感度、特异度、准确度，设异位妊娠为阳性(+)、非异位妊娠为阴性(-)，敏感度=真(+)数/(+)数×100%，特异度=真(-)数/(-)数×100%，准确度=[真(+)数+真(-)数]/总数×100%[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疑似异位妊娠患者病理检查结果

240例疑似异位妊娠患者中，病理检查显示异位妊娠患者168例(70.00%)，其中输卵管妊娠124例、宫颈妊娠36例、子宫角妊娠8例；非异位妊娠患者有72例(30.00%)，其中宫内妊娠36例、附件炎症包块22例、不全流产12例、卵巢囊肿2例。

2.2 一般资料比较

有或无异位妊娠患者的产史、人工流产史、年龄、体质量指数、停经时间、孕次比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同患者一般资料比较

2.3 不同超声对异位妊娠超声征象检出情况比较

经腹联合经阴道彩超对子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等征象检出率明显高于经阴道彩超，经阴道彩超对子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等异位妊娠超声征象检出率明显高于经腹彩超，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型病例见图1。

表2 不同超声对异位妊娠超声征象检出情况比较(n/%)

图1 疑似异位妊娠患者超声图像a.异位妊娠患者，女，28岁，子宫左侧可见1.3 cm×1.1 cm环状稍强回声区，内见0.5 cm×0.4 cm无回声区，其内见卵黄囊，病理检查为输卵管妊娠；b.异位妊娠患者，女，26岁，右侧卵巢内侧见混合回声区，内部回声不均匀，其内可见不规则的无回声区，病理检查为输卵管壶腹部妊娠

2.4 不同超声对异位妊娠的诊断价值分析

比较异位妊娠的诊断敏感度、特异度、准确度，经腹彩超分别为77.38%、63.89%、73.33%，经阴道彩超分别为88.10%、80.56%、85.83%，经腹联合经阴道彩超分别为95.24%、94.44%、95.00%，由数据可知，经腹联合经阴道彩超诊断价值明显高于经阴道彩超，经阴道彩超明显高于经腹彩超，差异有统计学意义(χ2=23.851，P<0.001；χ2=20.778，P<0.001；χ2=35.994，P<0.001)。见表3。

表3 不同超声对异位妊娠的诊断价值分析(n)

3 讨论

异位妊娠发病原因复杂，主要与输卵管炎症、发育不良、功能障碍、手术损伤及宫内节育器、肿瘤压迫等有关，是由受精卵在宫外着床并发育所致，若未及时诊治，可导致大出血、休克等，严重者可导致死亡[6，7]。

目前，异位妊娠诊断金标准为病理检查，但其存在操作复杂、耗时长、有创等局限性，不适于早期诊断[8，9]。而大量研究显示，超声是早期诊断异位妊娠的首选方法，具有操作简单、无创、无辐射、图像清晰等特点，其中经腹彩超是传统检查途径，可有效显示子宫、子宫、附件、盆腹腔等，有利于发现子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等异位妊娠超声征象而作出诊断[10，11]。但是，在异位妊娠超声诊断中，因腹内存在较多组织、器官，且受到肠气干扰，经腹检查易出现混响伪象而影响诊断[12，13]。经阴道彩超是一种将探头置入阴道探查的检查途径，可降低腹内组织、器官及肠气干扰，已被应用于异位妊娠超声诊断中，有利于提高诊断价值[14，15]，但也有研究显示，于物理空间学上，经阴道检查途径中的超声探头受限于阴道空间狭小，以及可移动空间和探查角度有限，难以清晰显示腹内深处组织，易导致诊断价值下降[16，17]。

本研究病理检查显示，异位妊娠患者占全部疑似异位妊娠患者的70.00%，此结果与既往研究[18]相似，提示对疑似异位妊娠患者应尽早进行相关检查，及时作出诊治。本研究发现，经阴道彩超对子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等异位妊娠超声征象检出率明显高于经腹彩超，经阴道彩超在异位妊娠的诊断敏感度、特异度、准确度明显高于经腹彩超，表明经阴道彩超能够更清晰有效地显示异位妊娠超声征象，其诊断价值更高，此结论与既往研究[2，3]相似。这可能由于在经腹彩超中，易受疑似异位妊娠患者肥胖、肠道内气体、腹内脏器组织等影响，导致显示子宫、子宫、附件、盆腹腔等组织器官时出现了混响伪象，从而影响了诊断准确性，而经阴道彩超将探头置入患者阴道进行探查，能够尽可能降低上述干扰，更好地显示出异位妊娠超声征象。单独经阴道彩超虽能够有效减少肥胖、肠道内气体、腹内脏器组织等因素所致的混响伪象，较单独经腹彩超提高了对异位妊娠的诊断准确度，但其可能由于阴道空间狭小，导致探头在阴道内移动及旋转受碍，难以有效显示部分病变部位位于子宫深处的患者的病变情况[19，20]，可能导致误漏诊的发生。

本研究显示，经腹和经阴道彩超联合诊断异位妊娠时，对子宫假孕囊、胚芽、胎心搏动、附件包块、盆腔积液等征象检出率明显高于经腹或经阴道彩超，其诊断敏感度、特异度、准确度为95.24%、94.44%、95.00%，明显高于经腹或经阴道彩超，表明二者联合能够更有效提高异位妊娠超声征象的显示率,弥补单独经腹或经阴道彩超的不足及局限性，从多方位、多角度显示子宫、子宫、附件、盆腹腔等组织器官，更有效地显示异位妊娠超声征象，为异位妊娠提供更有效和全面的诊断依据，提高了诊断价值，值得临床推广。