姚喜庆， 李吉光， 任盼盼， 王言理

(连云港市第一人民医院， 江苏 连云港 222061)

脓毒症休克(SS)是脓毒症更严重的表现，也称感染性休克，主要是因患者机体组织灌溉不足，容量试验指标显示患者处于持续低容量状态[1]。临床治疗过程中，即使给予充分的液体复苏，患者仍处于低血压状态，需使用血管活性药物以维持患者的平均动脉压高于65 mmHg，血清乳酸含量在2 mmol/L以下[2]。据调查，全球范围内每年新增脓毒症患者高达数百万，其中25%～30%的患者死于SS[3]。容量复苏对于SS患者的预后至关重要，不恰当的容量复苏可能导致患者机械通气时间延长、发生多器官功能障碍综合征、低氧血症等，增加死亡风险[4]。因此，评估SS患者容量反应性(VR)十分重要。传统静态指标中，中心静脉压(CVP)预测SS患者VR的效果较差[5]。动态指标中，每搏量变异度等可有效预测SS患者VR，但属于有创操作，且费时[6]。床旁超声(POCUS)具有无创、简单快捷、可重复性高、费用低等优势，可代替有创漂浮导管评估SS患者VR[7]。本研究通过分析POCUS测量下腔静脉呼吸变异指数(RVI)与心脏指数(CI)的相关性，旨在探讨RVI对SS机械通气患者VR的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年10月我院行机械通气的SS患者70例为研究对象。纳入标准：(1)患者临床体征、生化检验指标等明确感染灶，行机械通气；(2)收缩压(SBP)低于90 mmHg，或SBP降低大于40 mmHg，或平均动脉压(MAP)低于60 mmHg，或需持续泵入血管活性药物；皮肤花斑；尿量减少持续2 h以上；(3)NT-proBNP升高,同时满足以上一项或多项。排除标准：(1)合并肺部其他感染或基础性疾病患者；(2)腹腔高压患者；(3)股动脉或锁骨下静脉存在置管禁忌。本研究经院医学伦理委员会审批通过，患者及家属均知情同意。

70例患者均在30 min内快速输入500 mL 6%羟乙基淀粉进行容量负荷试验[8]，以补液试验后的心脏指数(CI)增加≥15%为容量有反应(研究组)，CI增加<15%为容量无反应(对照组)。研究组39例：男20例、女19例;年龄45～75岁，平均(65.7±6.3)岁；体质量13～27 kg/m2，平均(20.9±3.1) kg/m2；APACHEⅡ评分15～30分，平均(25.7±2.1)分。对照组31例：男21例、女10例;年龄46～74岁，平均(65.2±6.6)岁；体质量14～28 kg/m2，平均(21.1±2.8) kg/m2；APACHEⅡ评分15～29分，平均(25.1±2.3)分。

1.2 方法

机械通气：所有患者均行机械通气干预，给予患者充分镇静，无自主呼吸，呼吸机设定为辅助/控制通气模式，潮气量设定为10 mL/kg，呼吸比设定为1∶2，吸入氧浓度控制在50%，检测过程中保持以上参数不变。

PICCO监测：所有患者均行右侧锁骨下静脉穿刺操作，置入双腔静脉导管，连接测压设备，监测患者CVP。经股动脉置入PICCO导管，连接到监测仪，监测心输出量(CO)、CI等指标[9]。

POCUS检查：采用美国Sonosite Edge便携式彩色超声诊断仪。患者取仰卧位，常规心脏超声监测选择 1～5 MHz心脏探头。先取得剑突下四腔心，3.5 MHz微凸阵探头置于剑突下，方向指向患者胸前2点钟方向，向上倾斜，可见左心室、左心房、右心室、右心房四腔图像，之后，将探头逆时针旋转平行患者躯干，获得下腔静脉声像图(图1)，下腔静脉内膜清晰后，M型模式下，在距离右房开口2 cm处测量吸气末下腔静脉最大直径(Dmax)、呼气末下腔静脉最小直径(Dmin)[10]，计算RVI，RIV=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。每个指标测量3次，取平均值。

图1 下腔静脉测量

1.3 观察指标

(1)比较两组补液试验前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI；(2)分析Dmax、Dmin、RVI与CI的相关性；(3)分析RVI对SS机械通气患者VR的预测价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组补液试验前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI比较

补液前，两组CVP、CI比较，差异均无统计学意义(P>005)；研究组Dmax、Dmin均小于对照组，RVI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。补液后，研究组RVI明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组补液试验前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI比较

2.2 研究组Dmax、Dmin、RVI与CI的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，研究组Dmax、Dmin与CI显著相关(r=-0.794，-0.875，P<0.05)，RVI与CI显著相关(r=0.828，P<0.05)。

2.3 RVI对SS机械通气患者VR的预测价值

ROC曲线分析结果显示，RVI预测SS机械通气患者VR的AUC、敏感度、特异性均高于Dmax、Dmin，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2。

图2 RVI预测脓毒症休克机械通气患者VR的ROC曲线

表2 RVI对脓毒症休克机械通气患者VR的预测价值

3 讨论

SS是一种因感染引起的机体功能性失调，是危及各器官、组织引发功能性障碍的疾病，也是感染性疾病死亡的主要因素，受到临床医师的重视[11]。近几年，国内脓毒症发病率呈现逐年上升趋势，SS作为脓毒症的亚型症状，患者死亡率较脓毒症升高40%[12]。SS患者血管床在感染等因素影响下，处于应激扩张状态，导致患者体内有效循环血容量不足[13]。因此，采取有效措施确保SS患者早期容量复苏至关重要。相关研究表明，容量复苏的目标是确保SS患者保持有效的组织灌注，以避免出现严重并发症，如肺水肿、组织间质水肿等[14]。VR是指SS患者快速扩容时的反应性，主要反映SS患者前负荷的储备状态，本研究容量有反应定义为扩容后SS患者CI或每搏输出量指数较前增加≥15%[15]。

POCUS因其快速、简单、无创及可重复操作等优势，被广泛应用于SS机械通气患者VR的评估中[16]。下腔静脉为容量血管，无静脉瓣，管壁较薄，顺应性较好[17]。但RVI会随着血容量水平变化而发生变化，患者呼气过程中胸腔内压力会降低，下腔静脉回流到右心房的血液随之增加，此时下腔静脉的管径会缩小；患者吸气过程中胸腔内压力会升高，下腔静脉回流到右心房的血液会随之减少，此时下腔静脉的管径会扩张[18]。由于SS患者体内有效循环血容量水平降低，下腔静脉的管径会随之塌陷，随着呼吸运动的变化管径运动幅度增加[19]。李尧炜等[20]研究表明，超声测量RVI可以作为SS患者容量反应性的预测指标。本研究ROC曲线分析结果显示，RVI预测SS机械通气患者VR的AUC、敏感度、特异性均高于Dmax、Dmin(P<0.05)，提示RVI对SS机械通气患者VR的预测价值高于Dmax、Dmin。补液前，容量有反应的研究组患者Dmax、Dmin均小于容量无反应的对照组(P<0.05)，RVI高于对照组(P<0.05)，补液后，研究组RVI明显降低(P<0.05)，且研究组RVI与CI显著相关(P<0.05)，表明RVI能够较好预测SS机械通气患者的容量反应性。

综上，RVI与容量反应性显著相关，POCUS测量RVI可作为预测SS机械通气患者VR的无创检测手段。