王会佑 沈春林 张若曦 李亚英

临床中肝血管瘤(liver hemangioma，LH)、转移性肝肿瘤(metastatic liver umor，MLU)及原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)在肝脏疾病中属于较为常见的肿瘤疾病，其中MLU与PHC具有很高恶性程度，对人们健康造成了严重危害[1]。将恶性肝脏处的肿瘤和LH进行鉴定在制定临床方案上具有重大指导价值。目前临床中对典型病例可直接进行定性，然而临床诊断还跟患者自身病情及扫描技术等有关，有研究发现使用螺旋CT进行扫描约有10%的患者出现不典型表现，给临床诊断造成了一定影响[2]。本研究探讨CT鉴别诊断肝脏血管瘤、肝脏肿瘤在临床应用中的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2019年5月盘州市人民医院和贵州省人民医院收治的发生肝脏处占位病变患者90例，根据患者疾病状况分为原发性肝癌(Pc)组30例、肝脏转移瘤(Ml)组和肝血管瘤(Lh)组，每组30例。Hc组：男18例，女12例；平均年龄(53.4±1.2)岁；占位病灶中平均最大直径(6.33±0.78)cm。Lm组：男15例，女15例；平均年龄(60.3±0.7)岁；全部具有原发性肿瘤病史；占位病灶平均最大直径(4.33±0.85)cm。Ch组：男13例，女17例；平均年龄(46.7±1.5)岁；占位病灶平均最大直径(4.27±0.82)cm。所有研究经患者知情同意签署相关文书后进行。

1.2 检查方法 GE optima 660 CT机采用全肝灌注模式，以5 ml/s流速打入总量为50 ml的对比剂，之后立刻以同等流速打入总量为20 ml的0.9%氯化钠溶液，8 s后对全肝进行灌注扫描，设定参数：参数设定为管内电压120 kV、管内电流100 mAs，扫描层面厚度和间距设定为5 mm，螺距为1.15，进行0.5 s的全角旋转，时间间隔5 s，进行13次，总体检查用时90 s左右。

1.3 数据处理 把获得的图像使用仪器自身所备专门应用于全肝CT灌注的软件进行处理分析。参数图灌注量中包括：肝血流量(HBF)、肝血容量(HBV)、平均通过时间(MTT)、毛细血管表面通透性(PS)、肝动脉灌注分数(HAF)等。于参数图中截取ROI得到相对应的参数数值。将ROI分别放置于病灶强化的区域、占位病灶周边2 cm范围内区域和正常的肝实质上，划定区域为圆形，设定范围为26个像素。

2 结果

2.1 3组占位病灶实质区域灌注参数比较 Pc组中HBF、HAF参数值明显高于Ml组和Lh组(P<0.05)，Ml组与Lh组的HBF、HAF值差异无统计学意义(P>0.05)；Pc组与Lh组的HBV值明显高于Ml组(P<0.05)；Pc组中MTT值明显短于Ml组和Lh组(P<0.05)；3组PS值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，图1～3。

表1 3组占位病灶实质区域部分灌注参数比较

图1 肝脏右叶原发性肝脏癌性病变的灌注图

图2 肝脏右叶发生转移瘤的灌注图

图3 肝脏内发生血管瘤的灌注图

2.2 3组占位病灶周边实质区域灌注参数比较 Pc组与Ml组HBF值明显高于Lh组(P<0.05)；Pc组和Ml组HAF值明显低于Lh组(P<0.05)，但Pc组和Ml组HBF、HAF值差异无统计学意义(P>0.05)。Ml组PS值明显高于Pc组和Lh组(P<0.05)；Pc组和Lh组间PS值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组占位病灶周边实质区域灌注参数比较

2.3 3组正常肝脏实质区域灌注参数比较 Pc组中MMT值明显短于Ml组和Lh组(P<0.05)；Pc组HAF明显高于Ml组和Lh组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组正常肝脏实质区域灌注参数比较

3 讨论

PHC具有丰富的血液供应，主要向肝动脉提供血流，通常会使肿瘤占据处的肝叶和肝段变得更加粗大，提供的血量更多、血流速度加快，使得整个肿瘤的血管十分丰富，由此会发生PHC实质区的HBF值上升[3,4]。本研究发现Pc组中的HBF和HAF相比较其他两种疾病组明显升高，由此证明了和PHC的生物学相关特性。HBV能够针对病变所在处血液供应状况进行评判，一般认为新发生血管没有固定形状，在使用对比剂经过新生长出的血管时，就会使得存在的肿瘤在每个单位体积里面分到的对比剂量相应增多，因而导致HBV数值的升高[3]。Pc组中发现MTT相比其他2组明显缩短，可能和发生肿瘤内部存在的动静脉分流有一定关系，认为动脉中存在的血流相对于静脉来讲具有更高程度的压力，使得内部含有对比剂存在的动脉血液可以更早一步到达静脉中，使得MTT变短[5]。Pc组中在对实质区进行观察发现HAF相对较高，考虑是由于病变位置处原有肝叶经由更大量的肝动脉血液供应变得更为粗大，发生了虹吸现象，造成原用于为肿瘤供血的肝动脉的灌注量升高，同时附近周边肝叶肝段的动脉灌注量降低，使得实质区HAF发生升高[7-9]。本研究发现，Ml组中HAF相比Pc组要低，说明MLU患者的肝动脉的血液供应相比PHC患者不足。

有学者针对MLU患者病灶周边和正常肝实质进行灌注发现，MLU患者的HAP要明显高一些，临近区的HAP相比正常的实质区也要更高一些，由此告知我们周边也许发生小范围病灶转移[10]。本研究显示到MLU周边HAF相比LH要低同时相比正常实质要高的结果，认为在MLU的周边区的确有肿瘤侵袭的可能性，和上述报道结果一致，认为是肿瘤内部存在的血窦和周边的肝脏组织内部发生扩张的肝窦相互连接导致[11,12]。本研究发现Ml组患者的病灶周边实质PS相比其他2组更高一些，理论上讲PS和存有病灶区微血管发育不完善的内皮及通透性变大具有相关性，说明Ml组中患者存在病变周边的确具有不完善的异常微小血管存在。

本研究中看到Pc组的MTT相比其他2组存在缩短的情况。针对Pc组中患者来说，原有肝脏实质往往已发生了硬化现象，原有的肝脏内部血窦会出现相应毛细血管化现象，另外可在肝脏动脉及门静脉间发生了血管支的联合，使得应用的对比剂经过的时限变得更短[13]。Pc组中HAF相比其他2组要更高一些，考虑是因为PHC患者多数存在门静脉高压所致。在肝脏实质受损后就容易引发肝脏硬化，继而出现纤维结缔组织大量增多，同时原有正常肝脏细胞会发生结节样改变，新生出肝假小叶。本研究发现3组正常实质的HBF及HBV对比没有明显差别，考虑是由于Pc组的患者虽然因具有门静脉高压血液流通量少，但其原有肝脏处动脉里血液量得到相应增多，所以可以令患者肝脏中血液总量保持不变。但发生了肝硬化现象时患者肝脏中原有动脉和门静脉血液灌注改变与患者病程是否具有相关性还有待进一步研究[14]。

综上所述，本研究发现3组患者占位病灶的实质区、周边区和正常的区域得到的灌注参数之间对比具有差别，因此可以认为使用CT对于诊断肝脏血管瘤和肝脏肿瘤在临床上有鉴别诊断的意义。