王国新，罗宝宁，马友才

(四川省凉山彝族自治州第二人民医院骨科，四川 西昌 615000)

腰椎椎管狭窄是导致出现腰腿痛症状的腰椎病主要原因，静息时症状尚不明显，行走一段时间后可出现下肢麻痛等症状，呈现间歇性跛行，严重者可出现大小便失禁、截瘫或偏瘫等，影响其运动功能的同时，不利于生活质量的提高[1]。我国腰椎椎管狭窄发病率逐渐提高，寻找安全有效的治疗方式已成为临床亟待解决的重大问题[2]。该病的保守治疗虽可在一定程度上缓解临床症状，但研究发现其临床疗效仅为15%～43%，多数无法得到有效改善，转而选择手术治疗[3]。随着内固定技术的发展，全椎板切除椎间融合内固定术现已得到临床认可，一方面保留传统全椎板椎管减压术理想的减压效果，另一方面增强脊柱的稳定性，更有利于术后远期疗效的提高[4]。但该术式手术过程中仍需广泛破坏脊柱后方结构，术后失血量较多，较易增加相关并发症发生风险，而开窗减压术术中保留大部分椎板，更有利于术后恢复[5]。本研究探讨两种手术治疗腰椎椎管狭窄的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年2月至2019年2月我院接受治疗的90例腰椎椎管狭窄患者，根据治疗方法分为对照组38例和观察组52例。纳入标准：①临床主要表现为腰痛、下肢麻木、间歇性跛行等，且经磁共振成像(MRI)及CT确诊为中央型腰椎椎管狭窄者；②意识及沟通障碍无障碍者；③知晓本研究且自愿签署知情同意书；④腰椎退变性滑脱<Ⅰ度，侧弯<20°。排除标准：①合并原发性或继发性骨质疏松者；②具有腰椎手术史者；③脊椎肿瘤、感染等因素导致的椎管狭窄者；④合并严重肝肾功能不全者。本研究已获得医院伦理会员会批准。两组性别、年龄、病程、狭窄程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法两组手术过程中体位需依据其神经受压部位决定，切口长度以包含受压部位的附近棘突为标准，利用手术刀将皮下结缔组织分离，随后采用锐性剥离法使脊椎棘突完全暴露，在牵引器的引导下使椎板同样暴露。

对照组给予全椎板切除椎间融合内固定术治疗：采用全身麻醉，使用咬骨钳将狭窄节段的全椎板及黄韧带去除，再根据影像学表现对关节突进行咬除，以出现神经松弛且可变范围达1.5 cm为标准，针对椎体不稳及椎间盘突出患者，其神经存在一定压迫，手术还需通过切开纤维环将病灶部位去除，并通过刮除软骨皮质确保植骨完美融合，后将内充松质骨的椎间融合器置入椎间隙，责任椎间隙相邻椎体置入椎弓根钉，使用连接棒连接过程中需保持弯曲程度与腰椎生理弧度一致，最后做好固定操作，清扫病灶部位并置入引流管48～72 h，缝合术毕。

观察组给予开窗减压术进行治疗：麻醉方法同对照组，在SONTU100-RAD-II型号医用X射线摄影系统(南京贝登医疗股份有限公司)的引导下选择上位椎板下缘和下位椎板上缘及关节突内缘进行开窗减压，过程中避免伤害棘突、棘上韧带等组织，使用咬骨钳缓慢咬除骨质1/4～1/2，考虑本研究入组患者均为中央型椎管狭窄，手术过程中可仅去除上位椎板下的黄韧带，保护周围骨质完整，针对存在侧隐窝或神经根管狭窄情况的患者，则在此基础上还需去除小关节骨质结构的同时探查并松解脊神经根，必要时可使用枪式咬骨钳对侧椎板下结构进行处理，以便达到有效减压，最后常规置入引流管。

两组术后2～3 d可拔出引流管，卧床休息并使用常规抗生素抗感染，给予激素类或甘露醇进行静脉注射，术后7～10 d可恢复日常活动，进行腰背部锻炼。

1.3 观察指标①两组围手术期指标：术中失血量、手术时间、切口长度、卧床时间、住院时间。②疼痛程度[6]：于术前、术后3、6月，由患者自主采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度。③人体功能性障碍程度[7]：于术前、术后6月，由护理人员采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评估两组患者的人体功能性障碍程度，该量表包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能4个维度，总分0～29分，得分越低表示其功能障碍越严重，改善率=(术后6个月得分-术前得分)/(17-术前得分)×100%，治愈：改善率100%；显效：改善率60%～100%；有效：改善率25%～60%；无效：改善率<25%；总改善率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。④腰椎稳定性：术前、术后6月在保证患者无不适感的前提下，采用X射线检查测量其椎间隙前缘高度(VH)、椎间隙后缘高度(DH)、节段活动度(ROM)，其中VH为上位椎体前下角与下位椎体前上角的间距，DH为上位椎体后下角与下位椎体后上角的间距，ROM指病节段上位椎体上终板与下位椎体下终板垂直段的夹角，即节段Cobb角，过伸位与屈位角的差值。⑤并发症：记录两组随访过程中的神经损伤、硬膜撕裂、椎间盘炎、脑脊液漏、椎间隙感染等并发症发生情况，所有患者随访6～12月[(8.25±2.46)月]。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验，重复测量数据比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较观察组术中失血量、手术时间、切口长度、卧床时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 两组疼痛程度比较术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6月VAS评分均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，且不同时间点同组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS评分比较 (分)

2.3 两组人体功能性障碍改善程度比较术后6月，两组JOA评分分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组总改善率高于对照组 (P<0.05)，见表4。

表4 两组JOA评分改善率比较 [n(%)]

2.4 两组腰椎稳定性指标比较术后6月，两组VH、DH、ROM与术前比较，差异无统计学意义，且两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组VH、DH、ROM比较

2.5 两组术后并发症比较随访过程中，两组相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

现代医学针对腰椎椎管狭窄的病因尚未给出明确解释，考虑与先天性发育异常、击锤退行性病变、腰部手术史等均相关[8]。临床致病因素较多，患者椎管各径线显著缩短，并对硬膜囊、脊髓或神经根造成一定压迫，进而导致神经功能及运动功能多方面障碍，而表现为长期腰骶部疼痛、下肢麻木无力、间歇性跛行等症状，严重影响其正常生活质量[9]。其临床治疗分为保守治疗及手术治疗，其中保守治疗可通过药物、早期功能锻炼、腰部保护等方式缓解患者疼痛，同时免除患者手术之苦，但研究发现其仅针对早期或轻型患者有效，多数在治疗后无法得到有效缓解，且远期疗效尚存在一定争议，寻找科学合理的手术方式已成为现临床研究热点[10]。

手术治疗腰椎椎管狭窄中全椎板切除椎间融合内固定术属于传统术式，其疗效已得到临床一致认可，但考虑该手术过程中为达到有效减压的效果，将全椎板连同棘突和韧带等有效组织一同切除，一定程度上对腰椎后柱张力带结构造成破坏，不利于术后恢复，且较易导致各类并发症发生，影响整体效果[11]。随着各类减压手术的不断发展，开窗减压术可选择性减压，对脊椎后部结构形成保护作用，引起临床广泛关注[12]，本研究结果显示，观察组患者术中失血量、手术时间、等围手术期指标均明显低于对照组，主要是因为开窗减压术实施的原理则是通过扩张椎管进行有效减压，开窗大小由患者神经压迫范围决定，但切口程度总体较小，术中失血量较少。张惠煊等[13]认为该术式具有创伤小、术后恢复快等明显优势，更适合高龄患者，与本研究结果较为一致。研究表明，对腰椎椎管狭窄患者实施全椎板切除椎间融合内固定术，10%～40%的患者术后会出现腰臀部或下肢顽固性疼痛，是手术失败的表现，究其根本可能在于该术式应手术特点，术后较易产生较大死腔及血肿，进而导致硬膜外瘢痕增生，影响远期疗效。本研究通过观察患者术后3、6月的VAS评分，探究两种手术对患者术后疼痛的缓解效果，结果显示，观察组术后疼痛程度更轻，考虑一方面证实手术效果较好，术中对脊柱后方组织的理想保护作用抑制术后瘢痕组织异常增生，减轻术后疼痛，另一方面归功于临床医师在操作过程中的谨慎与细致，考虑开窗手术切口较小，术中切除过程可视性较差，需注意保护神经根及脊髓等的同时，对组织进行有效去除。

流行病学显示，腰椎椎管狭窄主要发生于中老年群体，考虑这类群体多合并各类基础疾病，且腰椎骨质结构及软组织存在一定程度的退行性改变，增加腰椎椎管狭窄发生风险，而随着临床研究的不断深入及对手术要求的不断提高，现临床针对该病的治疗，手术目的不仅需对马尾及神经根组织进行充分减压，还需保护患者腰椎稳定性。本研究结果显示，观察组术后6月的JOA总改善率明显高于对照组，表明开窗减压手术较全椎板切除椎间融合内固定术更适合患者治疗，分析原因，考虑可能是因为后者减压彻底，可充分恢复患者椎管容积，短期内可改善其临床症状，但考虑该术式术中需广泛破坏有效结构，对中老年患者而言风险性更大，且相关生物力学研究显示，融合术治疗后的患者节段更加僵硬，且相邻节段的应压力增加，导致小关节不稳，不利于术后肢体功能的恢复。而开窗减压术不仅可实现充分减压，术中对其组织的保护更有利于术后功能的恢复，其远期疗效更好。两组治疗后的腰椎稳定性无明显变化，证明两种手术均不会影响患者腰椎稳定，具有一定安全性，但值得注意的是影像学指标对其腰椎稳定性的评估些许片面，需结合临床症状或体征共同判断。

另外，随访过程中，两组患者相关并发症发生率相当，表明两种手术均具有一定安全性，而开窗减压术术中窗口较小，为保证术后减压效果，降低术后并发症发生风险，术中可行多节段开窗减压，彻底达到释放神经根的效果。

综上所述，给予腰椎椎管狭窄患者开窗减压术治疗，可在传统全椎板切除椎间融合内固定术的基础上提高其临床疗效，改善患者术后疼痛的同时提高其功能恢复，且具有手术切口小、失血少等优势，值得临床推广。