周维品，李 佳，侯 艳

(1.成都市双流区中医院麻醉科，四川 成都 610213；2.成都市第一人民医院 a.麻醉科，b.手术室，四川 成都 610041)

四川省甘孜藏族自治州平均海拔约3500米，随着海拔的升高，空气中的氧分压逐渐降低，人的动脉血氧饱和度也逐渐降低。高原地区适居者或久居者长期缺氧导致红细胞滞度增加，并且因迷走神经张力增加，致心率低于平原，所以高原地区生活者身体机能与平原生活的人是存在差异的[1]。腰硬联合麻醉是剖宫产术最常用的麻醉方法之一，然而采用哪种体位穿刺更适合高原上剖宫产麻醉，目前没有足够的参考，本研究通过观察腰硬联合麻醉穿刺分别在坐位和左侧卧位时进行对剖宫产术麻醉效果的影响，为广大麻醉医生提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1～12月在四川省甘孜州巴塘县人民医院做剖宫产的单胎足月产妇60例，年龄19～38岁[(25.71±4.89)岁]，体重51～86 kg[(60.84±11.56)kg]。美国麻醉医生协会(ASA)分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级36例，Ⅲ级11例。按随机数表法分为坐位穿刺组(Z组)和左侧卧位组(C组)各30例。两组产妇年龄、体重、体重指数(BMI)、受教育程度、ASA分级、手术时长等一般情况差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究经过四川省甘孜州巴塘县人民医院伦理委员会批准，所有产妇及家属知情同意。

表1 两组一般情况比较

1.2 麻醉方法两组术前均禁食8 h、禁饮4 h，入手术室后静脉输注林格氏注射液500 ml，监测心电图、血氧饱和度、无创血压、体温，听取并记录麻醉前胎心。采用一次性腰硬联合麻醉穿刺包，选择L3～4间隙穿刺，穿刺成功后以0.5 ml/s的注药速度经蛛网膜下腔给予0.5%盐酸罗哌卡因10 mg(罗哌卡因采用回抽脑脊液稀释)，注药方向为腰麻针斜口向头侧，注药完毕后硬膜外置管3 cm，随后调整患者为平卧位，听取并记录麻醉后胎心。麻醉结束后每2 min测定一次麻醉平面，麻醉阻滞平面达T8以上则可进行手术。如果麻醉阻滞平面未达到手术阻滞平面则硬膜外追加2%利多卡因5 ml。如果患者收缩压(SBP)较入室基础值下降>20%，则静脉缓慢注射去氧肾上腺素50 μg，并加快输液速度。

1.3 观察指标记录两组产妇入室(T0)、麻醉后1分钟(T1)、麻醉后3分钟(T2)、手术切皮时(T3)、胎儿娩出时(T4)及手术结束时(T5)的血压和心率；麻醉前及麻醉后的胎心；胎儿娩出后，评估新生儿情况。记录两组患者术中出现的恶心、呕吐、寒战等不良反应。记录两组产妇去氧肾上腺素及利多卡因使用量。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0版软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、单因素方差分析或重复测量数据方差分析，计数资料比较采用χ2检验。等级资料组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞平面比较C组有22例，Z组有23例感觉阻滞平面达 T6～T8，两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，阻滞平面到达T4平面患者数两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者阻滞平面比较 [n(%)]

2.2 两组血流动力学改变两组患者麻醉后血压都有所下降，在胎儿娩出时血压有所回升。T2、T4时Z组SBP高于C组，T3时Z组心率高于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)。其余时刻两组心率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3、表4。

表3 两组各时间点收缩压(SBP)比较

表4 两组各时间点心率(HR)比较

2.3 两组围术期用药比较两组手术时长差异无统计学意义(P>0.05)；两种术中需要追加利多卡因的例数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；麻醉后需要给予去氧肾上腺素维持血流动力学稳定的例数C组多于Z组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组围术期情况比较

2.4 两组不良反应比较围术期内，坐位Z组共有7例发生恶心，4例发生呕吐，13例发生寒战；侧卧C位组则有12例发生恶心，6例发生呕吐，寒战者16例，两组患者围术期恶心、呕吐及寒战的发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.5 两组麻醉前后胎心率比较两组患者麻醉前后胎心率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表6。

表6 两组麻醉前后胎心率比较 (次/分)

3 讨论

医学上，高原地区指海拔2500米以上的地区[2]，甘孜州巴塘县最低海拔2240米，最高海拔6060米，全县平均海拔3300米以上。高原地区因为自然环境恶劣，气压低、缺氧，导致机体会出现一系列的病理生理变化，然而麻醉因素、手术刺激也会加重低氧血症[3]。高原地区剖宫产患者应最大程度做好术前准备，研究表明，高原剖宫产手术麻醉方法选用腰硬联合麻醉在麻醉效果及起效时间等方面具有独特的优点[4]，并且术中应严格控制阻滞平面，高原地区平面过高抑制呼吸和循环的危险性远远高于平原地区。在高原上行剖宫产手术，怎样有效地控制阻滞麻醉平面，维持血流动力学稳定，这是本研究的出发点。

通过对比腰硬联合麻醉分别在坐位和侧卧位两组穿刺方式的效果，发现坐位组和侧卧位组分别有73.3%和76.6%的产妇阻滞平面达到T6～T8，侧卧位组达T4平面的产妇略多于坐位组，平面达T8以下的产妇略少于坐位组，但均无统计学意义(P> 0.05)；术中血流动力学方面，两组产妇收缩压在麻醉穿刺给药后3分钟及胎儿娩出时与侧卧位组相比较差异有统计学意义，两组的心率在切皮时差异有统计学意义，结合围术期用药情况来看，两组产妇术中需要硬膜外追加利多卡因的例数无统计学差异，而需要给予去氧肾上腺素的例数侧卧位组多于坐位组。因此，我们认为坐位腰硬联合麻醉穿刺可能更能提供一个较稳定的围术期血流动力学，减少产妇因低血压造成胎儿循环障碍和缺氧的发生率，围术期严重低血压可能会使胎儿出现酸中毒，甚至神经损害[5]。两组产妇术中恶心、呕吐及寒战的发生率及麻醉前后的胎心率均没有统计学差异。

综上所述，通过本研究我们认为在高原上行腰硬联合麻醉下剖宫产术，选择坐位穿刺能提供与侧卧位穿刺同样的麻醉效果，满足手术的需求，但可以提供更加稳定的围术期血流动力学。