李 丹，罗 姣，邹余婷，罗朝斤，邓小兰

(1.四川大学华西医院康复科，四川 成都 610081；2.成都市双流区第一人民医院康复科，四川 成都 610200)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)常见于50～60岁以上中老年人群，是全球性高发脑血管病变，统计显示在全部卒中占比约70%，我国AIS发病率约93/10万，累计患病率达459/10万，患者数量位居全球首位且随着人口老龄化发展而逐年增加[1，2]。AIS随病情进展可造成脑细胞损伤和中枢神经功能障碍，不仅严重威胁患者生命安全，存活患者中70%～80%可遗留残疾并导致日常生活能力下降，规范合理的康复治疗对减轻神经功能损伤和改善患者预后具有重要意义，时间窗内溶栓和抗血小板治疗是AIS的基础，同时在恢复期针对不同患者进行个体化功能锻炼是现阶段减少后遗症和提升生活质量的主要方法[3～5]。许多AIS患者入院时常因已出现脑组织坏死而错过溶栓治疗时机且康复训练进展缓慢，有研究认为神经细胞氧供不足是影响神经功能损伤恢复效果的主要原因，给予高压氧治疗(hyperbaric oxygen，HBO)对改善患者神经功能和康复水平具有积极作用[6]。本文主要研究康复训练联合HBO对AIS患者Lovett肌力分级及神经功能损伤的影响，为促进AIS治疗水平进步提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年4月至2019年4月四川大学华西院神经内科收治的AIS患者93例，纳入标准：①符合AIS诊断标准[7]且经CT等影像检查证实；②年龄≥18岁；③AIS发病时间<48 h；④患者和家属均知晓本研究内容并签署同意书。排除标准：①短暂性脑缺血发作；②合并严重基础疾病或器官功能不全；③既往AIS手术或溶栓治疗史；④意识昏迷或失语等导致交流障碍；⑤伴精神疾病或认知障碍。本研究获得我院伦理委员会批准。按照入院时间为序编号分为观察组47例和对照组46例。两组性别、年龄、发病时间、NIHSS评分和肌力分级差异等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组AIS患者临床基本资料比较

1.2 方法两组患者入院后立即安排相关检查，明确诊断并评估病情严重程度，两组均采用抗凝、利尿及神经功能保护等对症治疗，同时给予营养支持和神经内科常规护理，待患者病情稳定后开始指导患者进行早期康复训练，具体内容包括体位变换和良肢位摆放，每2 h一次；肢体被动屈曲和伸展，20 分钟/次，2次/天，肢体可活动后鼓励患者自健侧至患侧进行挺胸、夹腿以及摆肩等主动运动，30分钟/次，3次/天，运动幅度逐渐增大；协助患者实施坐站位平衡训练，7 d后开始进行步行训练和上下楼梯训练，45分钟/次，1～2次/天，病情稳定后知道患者进行进食、更衣及大小便等日常生活训练，45分钟/次，1次/天；所有康复训练强度均以患者无明显疲劳为宜。观察组在患者入院后第2d起应用YC-3600 J-X密闭式空气加压氧舱(山东烟台冰轮高压氧舱有限公司)进行治疗，加压15分钟至0.15～0.2 MPa后面罩吸氧40分钟，减压15分钟至常规压出仓，每日1次连续治疗2周。

1.3 观察指标①治疗效果[8]：根据AIS患者治疗前后NIHSS评分变化进行评估[9]，其中痊愈为NIHSS评分减少>90%且无残疾发生；显效为NIHSS评分减少46%～90%伴1～2级残疾；有效为NIHSS评分减少18%～45%伴3级残疾；无效为未达以上标准者；有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。②Lovett肌力分级[10]：检测两组治疗前后肌力分级，从无收缩活动至可完全对抗重力和阻力运动分别计为1～5级，等级越高说明肌力越好。③神经功能损伤：记录两组治疗前后NIHSS评分变化情况，同时采用Fugl-Meyer运动功能积分法(FMA)评估运动功能[11]。④氧化应激指标：采集两组治疗前及治疗2周时外周静脉血5 ml，3000 r/min离心后取上清并冷冻保存备用，采用ELISA法(试剂盒购自上海源叶公司)检测血清活性氧(ROS)、过氧化氢酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)表达水平，所有操作严格按照说明书要求完成。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0软件。计数资料以构成比或[n(%)]表示，进行χ2检验或Fisher精确检验，独立等级资料比较应用Wilcoxon秩和检验；正态分布数据以均数±标准差表示，采用t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较

2.2 两组治疗后Lovett肌力分级比较观察组治疗2周时Lovett肌力分级明显优于对照组(Z=2.339，P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后Lovett肌力分级比较 [n(%)]

2.3 两组治疗前后NIHSS和FMA评分比较治疗2周时，两组AIS患者NIHSS评分明显降低，FMA评分明显增加，且观察组NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组治疗前后氧化应激指标比较治疗2周时，两组AIS患者ROS均明显减少(P<0.05)，CAT和SOD均明显增加(P<0.05)，且观察组ROS低于对照组，CAT和SOD高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后NIHSS和FMA评分比较 (分)

表5 两组治疗前后氧化应激指标比较

3 讨论

脑血管病变是现阶段世界范围内主要公共卫生问题，近年来发病率逐渐升高并趋于年轻化，对患者生命安全和生活质量均构成严重威胁，其中AIS是临床常见类型，各种因素引起的头颈部动脉粥样硬是其主要发病机制，可导致血管腔狭窄或阻塞并造成局部血液循环障碍和脑组织缺血坏死，进而引起感觉障碍、偏瘫及失语等神经功能障碍[12，13]。随着医学水平快速发展和进步，现阶段AIS临床治疗方法已逐渐趋于规范和完善，但AIS患者整体康复情况仍不容乐观，如何进一步减轻脑组织损伤并促进患者神经功能恢复是目前学术界需要解决的重要难题。

AIS患者中枢神经系统存在一定可塑性，早期合理康复训练有利于促进神经细胞修复并建立新的突触，从而使神经功能恢复正常并减少伤残发生，对改善预后和提升患者独立生活能力具有积极作用，分析认为其主要作用机制包括两个方面，一是促进缺血组织或边缘组织神经细胞修复或再生，同时刺激运动神经元，获得正确运动输出并建立神经侧支循环，从而重塑半球神经功能，此外通过主动和被动肢体功能康复训练可有效预防四肢肌肉发生失用性萎缩并增加关节活动范围[14～16]，文献报道AIS发病后3～7 d开始康复训练的患者可在21～55 d恢复日常生活能力，而发病后1个月开始的患者需要的时间可能超过6个月[17]。AIS患者病灶部位常存在不同程度缺血缺氧状态，常规治疗和康复训练对脑细胞缺氧改善作用较为有限，近年来有研究认为康复训练同时进行高压氧治疗有利于改善AIS患者偏瘫肢体运动功能[18]。本研究两组治疗有效率分别为91.49%和76.09%，同时观察组治疗后NIHSS评分、Lovett肌力分级和FMA评分改善效果均存在明显优势，提示康复训练和HBO联合用于AIS治疗有利于改善神经功能，提升患肢肌力和运动能力，与龚明等[19]研究结果基本一致。高压氧治疗AIS是利用高气压和纯氧使提升血氧浓度并促使氧气快速通过血脑屏障，改善缺血脑组织氧供和代谢情况，从而保护边缘组织线粒体功能，并有效防止损伤脑组织发生炎症级联反应，为康复训练和神经功能恢复创造有利条件[20]。

AIS发生后病灶区域持续缺血缺氧可造成脑组织损伤和坏死，同时炎症反应和氧化应激可进一步加重损伤，导致病情进展和治疗后神经功能恢复难度增加，孔铃等[21]研究表明AIS患者接受康复训练和高压氧联合治疗，可有效抑制康复期病灶部位细胞因子释放和氧化应激反应，减轻AIS患者神经功能损伤。ROS是由羟自由基、超氧阴离子以及过氧化基等组成的高活性分子，胡昔奇等[22]报道显示ROS可通过各种关联的机制造成内皮功能损伤和神经细胞死亡，诱导AIS发病和进展。此外ROS大量释放同时还可促使脂质过氧化过程产生，大量消耗CAT和SOD等抗氧化物质，导致机体氧化/抗氧平衡破坏，从而造成患者病情进展和预后较差[23]。本研究中观察组治疗2周血清ROS、CAT和SOD水平改善效果明显优于对照组，可见康复训练联合HBO治疗AIS可有效降低局部氧化应激水平，其原因可能与病灶部位缺氧状态改善有关，对减轻神经功能损伤和提升治疗效果具有重要意义。

综上所述，康复训练联合高压氧治疗AIS有利于减轻氧化应激反应，促进患者Lovett肌力分级以及神经功能损伤恢复，对改善患者日常生活能力具有积极作用。