黄志敏，王 敏，罗安志，吴 云，张宗银，黄光富

(1.四川省眉山市人民医院神经外科，四川 眉山 620010；2.四川省医学科学院.四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血(aneurymal subabachoid hemorrhage，aSAH)是神经外科死亡率高的急危重症，aSAH 患者中，急性脑积水发生率为15%～87%，其中8.9%～48%需行分流术[1]。脑积水可导致肢体无力、步态不稳、尿失禁、反应迟钝等神经功能障碍，严重时危及生命。而终板造瘘联合腰池引流治疗aSAH术后脑积水一直存在争议[2]。本研究共118例患者，通过回顾性分析比较两组患者急性和分流依赖性脑积水的发生率，评估终板造瘘联合腰池引流对前循环aSAH开颅夹闭动脉瘤术后脑积水的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年4月眉山市人民医院收治的前循环动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者共118例，纳入标准：①CT或腰穿证实aSAH，DSA或CTA确诊颅内前循环动脉瘤；②在出血后72小时内行手术治疗；③发病前无脑积水；④随访至少6个月；排除其他颅内病变，以及拒绝手术或随访期内死亡或失访患者。本组女65例、男53例；年龄41～74岁[(53.1±9.8)岁]；前交通动脉瘤41例，颈内-后交通动脉瘤49例，中动脉瘤27例。Hunt-Hess分级：Ⅱ级36例，Ⅲ、Ⅳ级82例。根据手术治疗方式不同及患者家属意愿分为治疗组54例和对照组64例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。该研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料比较

1.2 方法所有患者均采用常规额颞瓣开颅，解剖外侧裂，切开颈动脉池及视交叉池蛛网膜，充分显露动脉瘤颈后夹闭之。治疗组麻醉后开颅前行腰池穿刺置管成功后关闭引流管，动脉瘤夹闭后行终板造瘘，瘘口直径约5 mm，见脑脊液流出为造瘘成功。对照组行单纯动脉瘤夹闭。118例患者的整个治疗处理过程均由同一小组完成，治疗组术后腰池引流血性脑脊液3～5天，引流量≤10 ml/h，其他治疗与对照组一致。观察脑积水的发生发展情况，若术后2周患者的脑积水症状、体征无缓解甚至加重，沟通后行分流术。

1.3 观察指标急性脑积水：有头痛、呕吐、意识障碍等症状，CT提示短时间内脑室扩大，双尾指数超过同年龄段的上限值作为脑积水的诊断标准[3]。随着年龄的增大，双尾指数上限值增大[4]。慢性脑积水：病程超过2周，有活动减少、言语减少、共济失调、认知功能障碍、步态不稳和/或尿失禁等症状。头颅CT显示：①哈(Huckman)氏值>69 mm，②三脑室最宽度> 6.7 mm。以上有一条符合，并排除原发脑萎缩[5]。随访≥6个月。

1.4 统计学方法应用SPSS 11.5统计软件分析处理数据。计量资料采用双侧t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

118例患者23例(19.5%)发生急性脑积水(治疗组5例，对照组18例)，治疗组中2例(3.7%)发生分流依赖性脑积水、对照组7例(11%)。Hunt-Hess III、IV级患者中，急性脑积水发生率：治疗组13.2%、对照组36.4%(P<0.05)。分流依赖性脑积水的发生率：治疗组7.9%、对照组15.9%(P>0.05)，出血破入脑室的患者中，分流依赖脑积水治疗组发生率为5.9%、对照组为15.8%(P>0.05)。见表2。

表2 不同手术方式动脉瘤夹闭术后脑积水发生率比较 [n(%)]

3 讨论

aSAH后急性脑积水发生率为15%～87%，其中约一半能自行缓解[6]，仅部分急性脑积水会发展为分流依赖性慢性脑积水。终板造瘘加腰池引流能否有效改善aSAH开颅动脉瘤夹闭术后脑积水有争议。Andaluz、Dehdashti等[7，8]2004年报告终板造瘘可以减轻动脉瘤夹闭术后急性脑积水，降低脑室腹腔分流发生率，但以后越来越多的研究报道：终板造瘘不能减少动脉瘤夹闭术后分流依赖脑积水的发生[9，10]。有报道腰池引流可减轻脑室系统的机械堵塞，减少炎症因子产生的粘连，从而降低脑积水的发生[11]，也有报道脑脊液的过度引流和长时间引流会增加慢性脑积水的发生率[12]。

本研究结果显示，Hunt-Hess III、IV级aSAH患者中，治疗组和对照组前循环动脉瘤夹闭手术后急性脑积水发生率有显著差异。动脉瘤夹闭后行终板造瘘可释放脑室内的积水，并形成第三脑室向Wills动脉环周围脑池的脑脊液流动通道，随着脑搏动，三脑室脑脊液可经造瘘口脉冲式释放，而加快脑脊液循环[13]，并可冲洗颅底脑池积血，促进积血的吸收，可以降低颅内压和缓解脑室内积液对脑组织压迫。腰池引流可以引出动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔积血，减轻蛛网膜下腔的机械性堵塞，改善脑脊液循环代谢[11]。治疗组和对照组前循环动脉瘤夹闭手术后分流依赖性脑积水发生率无显著差异，可能是因为前循环动脉瘤破裂后弥散到大脑凸面蛛网膜下腔的部分血液，造成吸收脑脊液的蛛网膜颗粒堵塞和绒毛纤维化，导致吸收面积减少，从而引起慢性交通性脑积水的发生[14]，而终板造瘘和腰池引流尚难以清除这部分积血。不排除病例数较少，未能呈现显著差异可能，有待进一步推广观察。

综上所述，初步临床观察显示终板造瘘联合腰池引流可明显降低破裂动脉瘤夹闭术后急性脑积水的发生，促进患者早日康复，而对于分流依赖性脑积水发生率的影响尚有待进一步观察。