蒋 奕，胡 腾，司 果，刘 冰

(四川绵阳四○四医院 a.感染科，b.心内科，四川 绵阳 621000)

2019年12月以来，湖北省武汉陆续出现多起不明原因肺炎患者，目前已明确为新型冠状病毒感染导致的病毒性肺炎，部分病例出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至进展致多器官功能障碍，病情进展快，病死率较高。2020年2月7日发表在JAMA上的临床研究显示，138例新型冠状病毒性肺炎住院患者中有26%需入住ICU，病死率高达4.3%[1]。T淋巴细胞是人体细胞免疫中重要组成部分，在病毒感染的免疫应答中有着极其重要的作用，目前发现诸多疾病的发生发展均与T淋巴细胞亚群的变化相关。为了解COVID-19患者外周血 T淋巴细胞亚群变化及其意义，本研究对18例确诊COVID-19患者的外周血T淋巴细胞亚群进行检测及动态观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2020年1月21日至2月17日确诊的18例成年新型冠状病毒肺炎患者，诊断和临床分型符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)[2]。其中重症及危重症3例，普通型13例，轻型2例。男10例，女6例。年龄19～75岁[(39±19)岁]。选择同期6例健康体检者作为正常对照组，男4例，女2例，年龄19～51岁[(31±12)岁]。体温正常，临床症状明显好转，肺部影像学有明显吸收者为好转期病例。

1.2 检测方法入院采集外周静脉血2 ml。EDTA抗凝，行全血细胞分析(血常规检查)及淋巴细胞分析。全血细胞分析采用日本Sysmex XE-210血细胞分析仪及原装配套试剂。外周血淋巴细胞亚群检测采用Beckman FC500流式细胞仪及其配套试剂完成。运行MultiSET程序检测T细胞，进行CD3+、CD4+、CD8+绝对值计数。CD4+计数正常范围550～1 440个/μl，CD8+计数正常范围320～1250个/μl。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用Kruskal-Wallis检验或Manu-Whitney-U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血白细胞及淋巴细胞绝对计数18例COVID-19患者外周血白细胞计数大于10×109/L 2例(11%)，小于4×109/L 3例(17%)，正常者13例(72%)；淋巴细胞绝对计数小于1.1×109/L 4例(22%)，正常者14例(78%)，平均(1.42±0.62)×109/L。其中3例重症及危重症患者淋巴细胞绝对计数均低于正常值。

2.2 各组T淋巴细胞亚群、淋巴细胞、白细胞检测结果比较COVID-19重型及危重型患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞、淋巴细胞与对照组比较明显降低(P<0.05)，轻型和普通型患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CD4+/CD8+比值三组之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组T淋巴细胞亚群、淋巴细胞、白细胞检测结果比较

2.3 COVID-19重型及危重型患者急性期与好转期T淋巴细胞亚群检测结果比较由表2可见，COVID-19重型及危重型患者在发病急性期，CD3+、CD4+、CD8+T细胞绝对值相对于对照组减低(P<0.05)；好转期与急性期各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 COVID-19重症患者急性期与好转期T淋巴细胞亚群检测结果比较 (%)

3 讨论

2019年12月中国武汉出现的新型冠状病毒性肺炎流行在国际上引起了广泛关注，世界卫生组织已证实其病原是一种新型冠状病毒COVID-19，但目前致病机理尚不明确。部分患者发病后病情快速进展，预后极为不良。通过对2003年的严重急性呼吸道综合征(SARS)及之后多次流感疫情的研究，可以推测，宿主的免疫状态可能是COVID-19感染临床预后结局的决定因素。T淋巴细胞是免疫系统实现细胞免疫和免疫调节的主要工具，其发挥免疫应答的过程中有赖于多种细胞因子的参与。《柳叶刀》在线发表一项研究显示，在COVID-19感染患者中，多数存在淋巴细胞绝对值降低，尤其是T淋巴细胞降低，部分患者在体内发生细胞因子风暴，导致ARDS和多脏器功能衰竭[3]，所以T淋巴细胞的变化趋势对病情的预后可能有重要的提示作用，T细胞各亚群的变化也许能敏感地反映新型冠状病毒感染的状态与程度。

本研究观察了18例COVID-19确诊患者，结果发现，发病初期经外周全血细胞分析，淋巴细胞计数下降的比例比白细胞总数下降的比例高，在重型及危重型患者中尤为明显，表明这种新型冠状病毒同2003年的SARS病毒(SARS-CoV)相似，对人体免疫系统的破坏具有嗜淋巴细胞的特性，其损伤机制可能与病毒对淋巴细胞的直接损伤、诱导凋亡、细胞因子介导免疫损伤、淋巴细胞分化障碍有关[4]。

从本研究结果看，COVID-19重型及危重型患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞与正常人比较均明显降低，而轻型和普通型外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞相比较对照组变化不大。说明患者感染新型冠状病毒后，其T细胞亚群的变化对病情轻重和预后的判断可能有重要的参考价值。同时，CD4+/CD8+比值三组之间均无统计学差异，说明病毒对T淋巴细胞亚群的损伤没有选择性。

重症及危重症患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞绝对值在发病初期即有大幅度减低，说明此类患者在发病早期(一周内)细胞免疫功能急剧下降，下降的时间窗急，甚至先于症状和影像的出现，提示其在发病的早期即有显著的甚至是非常严重的免疫抑制或破坏，这可能是加速其病情进展的主要原因之一。

处于好转期的重症及危重症患者，虽然体温正常，临床症状和肺部影像学均有改善，但外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞与急性期相比较并没有明显变化。说明虽然患者病情缓解，但其细胞免疫功能并没有恢复。而SARS患者在感染2周后，其CD4+、CD8+细胞计数则开始明显回升，这可能是因为SARS-CoV感染机体后，T淋巴细胞在组织和外周血之间的分布发生可逆性的改变，导致外周血T淋巴细胞数量减少，随着病毒的逐渐清除，T淋巴细胞重新从组织中释放出来，回到外周血中，使得短时间内外周血中T淋巴细胞数量能够回升或恢复[5]。COVID-19患者外周血T淋巴细胞减少的机制尚不明确。其重症患者持续细胞免疫功能低下，易导致继发细菌、真菌感染，预后不良。但由于此组患者样本量太小，其统计结果暂时是不确定的，须待大样本试验进一步明确。

本研究的意义在于，揭示了T淋巴细胞的变化对病情预警有重要的参考价值，同时在对COVID-19患者临床救治中，给予免疫调节治疗可能会减少“炎症风暴”发生的概率，这对于降低重型及危重型的死亡率具有重大意义。