王涛

重庆医科大学附属口腔医院颌面外科 重庆市口腔疾病与生物医学重点实验室 重庆 401147

如果以1849年Simon P. Hullihan的1例烧伤瘢痕导致的开畸形患者实施的颌骨矫正手术视为标志，正颌外科实际已经有170多年的历史了[1]，然而前100多年的时间却发展缓慢，并且在不同国家地区以及手术方式也很不规范和不平衡。直到1959年Trauner和Obwegeser提出下颌升支矢状截骨劈开术，正颌外科才进入一个新纪元[2]。近几十年来因正畸技术进步，正畸-正颌联合运用[3]，加上对颌骨血循环系统的生理机制明朗化，以及特殊手术器械越来越丰富和实用，正颌外科学作为颌面外科的一门分支学科发展才得以提速[4]。近年来技术越来越成熟、规范，治疗效果也越来越好。手术安全性、远期效果的稳定性也越来越强，已被大众广泛接受，同时随着麻醉复苏技术平台的提高，正颌外科也不再是年轻人的专享的治疗手段，年龄60～75岁的患者也可以接受双颌截骨这样的大手术。然而，近年来正颌外科似乎又进入了一个缓慢进展的平台期。加上人们的需求在不断增加，提出了更高的要求，给我们提出了挑战。由于传统正畸-正颌联合治疗，经典的治疗程序需要较长时间的术前正畸治疗和一个去代偿的过程，人们期望尽量缩短这个疗程[5]。外科优先治疗模式成为了当今正颌外科发展的热点之一[6]，然而如同任何新生事物的出现、上升到成熟过程中都会出现一些过度或偏差一样，临床运用现状也有不少误区，为此笔者拟想在临床上遇到的一些困惑结合国际上的一些观点谈谈看法，供大家探讨。

1 外科优先序列治疗（surgery first approach，SFA）

1.1 关于外科优先与外科先行

正颌外科的出现，当时就是以矫正颌骨畸形为目的，那时没有术前正畸配合，由于术后没有建立正常的关系，复发问题，一系列咀嚼和关节功能失调的并发症屡屡发生，所以随着成人固定正畸技术的进展，2年左右的“三阶段（术前正畸、正颌手术、术后正畸）序列治疗”已经成为国际上公认牙颌面畸形正畸-正颌联合治疗的标准传统模式了[7]。然而，术前正畸的去代偿过程让患者忍受牙畸形逐渐变重和比较漫长的治疗过程，也成为牙颌面畸形“三阶段”正畸-正颌联合经典治疗模式的短板，患者对颜面改正的迫切需求却日益增加，因此传统治疗模式不断受到挑战。先手术矫正颌骨畸形，术后再正畸的治疗模式得以重提。近年来3D数字化虚拟手术设计有利于术后预测[8]，微种植体支抗的出现助力了正畸治疗[9]。临床观察发现正颌手术后可能由于创伤的作用使得牙槽骨改建活跃，研究还发现标识骨转换率的血清碱性磷酸酶和Ⅰ型胶原蛋白水平在术后3、4个月内明显增高，称为“局部骨加速现象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）。研究[10]还证实机体的骨损伤还会引发全身的“系统性骨代谢和改建加速”（system acceleratory phenomenon，SAP），多篇临床研究文章[11-14]证实了SFA的可行性，认为可以缩短整个牙颌面畸形治疗的疗程。

典型病例1 患者，男，18岁，选择SFA，术前戴入矫治器，术后2周开始正常正畸加力，7个月完成了所有治疗，最后维持咬合关系（图1）。

图1 典型病例1Fig 1 Typical case 1

这里值得区分并探讨的两个模式的概念：“外科先行”与“外科优先”。

我国正颌外科的王大章教授曾经提出，直接实施正颌手术后再正畸调整咬合关系的正颌-正畸联合治疗模式可称为“外科先行”模式。笔者认为“外科先行”模式的称谓比较贴切地体现了SFA的精髓，就是指在牙颌面畸形治疗前外科医生与正畸医生共同商议方案的治疗程序，外科手术先行将一个颌骨畸形降低成单纯的错畸形，然后术后正畸再调整咬合关系和维持稳定的序列治疗。这样很恰当地体现了正颌-正畸序列治疗，也体现了这种密不可分的合作过程。尽管不是传统“三步法”，但绝不是只是实施外科手术而不进行正畸治疗的所谓“外科优先”。因此认为“外科先行”模式等同于“SFA”的模式。

笔者认为“外科优先”却是指按传统“三步法”手术前难以实施正畸去代偿的术前治疗，只有靠外科手术来首先介入解除“困窘”的所有情况，如牙周条件差、严重深覆、上下牙弓宽度不协调等。

典型病例2 38岁、女、骨性畸形患者，单纯正畸掩饰治疗反完成后要求改善面型，后经过多方求治认为牙周状况已不再具备进行正畸去代偿治疗的条件，笔者考虑实施“派型”截骨法，是改良的“U型”分块截骨，达到2个目的：1）以“外科辅助去代偿”（surgical assistant decompensation，SADC）的方式替代了正畸强力去代偿，就是节段截骨整体旋转上颌前牙及牙槽骨，这样对前牙牙周的损害大大减小；2）术中上颌双侧鼻底截骨调节协调后部上下牙弓宽度（图2、3）。具体方法介绍详见参考文献[15]。

图2 典型病例2的口内外情况Fig 2 Oral and external conditions of typical case 2

1.2 外科先行（SFA）的适应证

国际上关于外科先行SFA的实施到目前为止还没有标准可以遵循，对其合理性争论也持续不断。传统“三步法”术前正畸的主要目的是去牙列代偿和建立正颌手术后稳定的牙咬合关系，以保证术后颌骨、颅底之间相对正确空间位置和关系的长期稳定性，所以对SFA的争论主要集中在以下几个疑虑[16]。

1）由于咬合稳定性不够，相比传统三阶段法复发概率是否会高一些？

2）对于牙列代偿比较严重的情况，术前正畸需要拔牙关闭间隙去代偿才能基本到位，由于没有拔牙，就没有最终上下咬合关系的参照，怎么能保证手术中上下颌骨相对合理的位置关系？

3）没有最终咬合关系的参照，如何确定正颌手术上下颌骨截骨后与颅底相对合理的位置关系？

4）如果存在上下牙弓宽度不协调等情况，如何确定手术后的稳定性？

然而患者对SFA的需求却持续增加，根据近来文献上反映出来的有关进展以及笔者自己的经验，发现这方面其实拓展的空间还很大，在临床实际运用中外科医生可以依靠自己的经验和增加分段截骨等改进技巧，不断突破了一些原来认为不宜做SFA的障碍，所以正颌外科及颅颌面整形学术界对SFA适应证一直统一不起来。很多学者认为限定是否能做SFA的最大的界限还是能否消除上下颌的咬合干扰问题，如果没有或者经过短期的术前正畸能够消除咬合干扰，SFA都是可行的，所以有人提出和实施“minimal presurgical orthodontic treatment”或我国正畸学房兵教授也提出的“early surgery”模式，其实就是对一些重度咬合干扰的病例通过术比较短的时间，比如1～2个月的正畸处理消除咬合干扰，达到一定的前后牙平衡就可施行正颌手术[17-18]，术后再进行详细的正畸咬合调整或者只依靠患者自身生理调节。

图3 典型病例2的影像学情况Fig 3 Imaging features of typical case 2

1.3 外科先行（SFA）的正畸治疗

Brachvogel等[13]认为，SFA的正畸序列治疗实际是将异常关系的上下颌骨经正颌手术调整成正常的Ⅰ类骨性位关系后，如同一般的错畸形牙的矫正。但是，SFA的正畸序列治疗与一般的错畸形牙矫正的内涵却是不一样的，牙正畸治疗的目的是排整齐错乱的牙列，协调上下颌牙列三维关系，达到尖窝交错咬合和牙面外形美观协调。对牙颌面骨性畸形的掩饰正畸治疗过程却是做的伤害牙与颌骨基骨的角度位置以及牙周的事，而且不能改善整体外形美观协调性。正畸-正颌联合治疗才是顺应生理过程并矫正骨性牙颌面畸形的最佳途径，因此正畸和正颌等外科医生要明白在牙颌面畸形矫正中各自的局限性。“三阶段”传统法的术前正畸目的是排平、排齐牙列，消除咬合干扰，去除牙列的代偿，有时还策略性的拔牙，除了传统的Ⅱ、Ⅲ类颌间牵引外，现在的临时固定装置，如正畸骨骼种植绝对支抗的强有力作用，大大加快了术前正畸的速度和弧度[9-19]。近年来隐形矫治器有推牙列向后的作用也一定程度上弥补了对传统矫治器总是推牙列向前的作用[20]。术前正畸矫治没有必要达到术后的咬合关系的精确弥合，切不可代偿牙列，反而却要尽量过枉（overcorrection）去代偿效果才好。实际上现在一般情况下不拔牙的术前矫治过程已经大大缩短，一般3～6个月，甚至1个月左右就达到术前正畸的效果了。术后矫治阶段的目的就是进一步排平排齐术前正畸没有完成的牙列，精确调好上下尖窝关系，稳定咬合关系，协调上下颌牙弓，代偿术后有可能的一些复发[21]。

SFA的正畸治疗与“三阶段”传统法术后正畸就不一样了，术后常不能用咬合关系来引导，甚至有咬合干扰，颌骨之间的位置被移动到就咬合稳定性方面来看是不太理想的位置，所以术后咬合关系得靠导板来稳定，正畸治疗主要注意的事情是术后稳定期后消除早接触和咬合干扰，尽量控制下颌骨的垂直和矢状向的旋转变化，协调上下牙弓宽度和不激发复发的去牙列代偿处理[22-23]。术后正畸的介入时间目前也不统一，主要是由于SFA后颌骨近期稳定性是靠内固定与咬合导板来维持，而骨愈合需要的稳定性与利用3、4个月的RAP是矛盾的[10,21-22]。外科医生与正畸医生要充分认识到SFA术后正畸的特点，需要术前充分估计到可能出现的问题，尽量预留出可以调节的空间，依据各自的经验密切配合，取长补短，才能避免和预防治疗手术骨移动不到位，有时甚至得返工的尴尬局面。

2 外科先行（SFA）的误区

2.1 SFA正畸-正颌联合设计治疗沟通不畅

SFA可以利用手术创伤激发的RAP现象，在此期间正畸会加速牙的移动，同时也避免了传统“三步法”的术前正畸去代偿外形变丑的过程，但SFA与只实施正颌外科手术，而不做术后正畸模式是不同的，所以认为“外科先行”实际内涵了SFA模式。然而，现在有很多外科医生并不按这个序列程序来实施，而是只管外科手术矫正颌骨畸形，不管咬合关系，这并不是真正意义上的外科先行（SFA）。如果手术后没有建立稳定的咬合关系，掌握不当，发生异常移位和复发的概率就比较高。不过术后如果有稳定的尖牙关系并且后牙平衡能够建立起来，外科医生对咬合的自动调整移动有一定预见性，笔者经验认为还是可以选择性实施的，正颌手术后在新建立的稳定关系下患者的牙也会作一些自动生理性调整或者择期正畸调整，这对于偏重于要求面型改善，而不追求咬合完善的患者来说也是可行的。笔者认为这种情况可定义为“外科唯一”（surgery unique）。不过这方面大样本的临床对比研究还非常缺乏，经验成为了主要指导思想。

不同于传统“三步法”，在术前正畸前做一次预测，正畸完成后手术前做第二次预测，对SFA牙的干扰往往预测难以准确到位，手术后也可能发生难以预计的复发或变位等并发症，在选择适应证和手术方案设计方面，医生多依靠自己的经验和能力预测，与正畸医生术前沟通很重要。由于SFA模式没有术前正畸消除后牙的咬合干扰，早接触会导致咬合不稳定，只有靠导板来暂时稳定，早接触也会增加术前咬合垂直高度，术后逐渐调整消除早接触，下颌骨相对上颌骨会向上旋转，比如大约50%的骨性Ⅲ类患者的颏点会出现2 mm左右的复发[23]，所以有预见的过往矫正是必要的。术前的3D虚拟手术模拟以及术后的借助微种植体的牵引应用也可以解决一些诸如压低导致开的后牙等问题，从而进一步扩大了SFA适应证范围。

因为传统“三步法”术前正畸的重要目的是将倾斜的牙列去代偿，竖直与基骨的角度，而有时候可以通过补充分块截骨整体旋转倾斜的牙及牙槽骨，笔者称为SADC，可以达到同样的目的，而且还可以避免对移动牙牙周的损害，这需要依靠外科医生的经验和能力，缺点是SFA常会增加手术截骨的范围[15,24]。

外科优先的术后正畸更需要外科医生与正畸医生的默契配合，如果术前没有与正畸医生进行沟通，手术后早期咬合关系的维持全靠导板，一旦取下导板后就没有稳定的关系，随着早接触的消除，下颌骨的位置就难以控制，如果外科对术后咬合正畸的调整范围不清楚，手术后将一个咬合极不稳定的患者推给正畸医生，就会导致一些无法预见的错位并发症，出现难以收场的局面。

典型病例3 该患者下颌Spee's曲线较深，术者按手术先行做了下颌下颌升支矢状截骨术（bilateral sagittal split，BSSRO）整体后退意欲矫正反畸形，然而术后正畸医生难以处理咬合关系。如果下颌术前正畸排平Spee's曲线，或补充下前牙区根尖下节段截骨（segment osteotomy，SO）及所谓SADC直接压低平整，或者皮质骨切开，术后正畸调整才好实施（图4）。

下列一些情况建议谨慎实施SFA，否则手术后的正畸处理会比较麻烦：1）在前牙拥挤导致过深的Spee's曲线，一旦术后正畸压平咬合平面，后牙会升高，下颌骨就会发生旋转，下牙槽座点的前后位置不稳定；2）患颞下颌关节疾病和牙周病的情况下，需要治疗稳定以后才能进行；3）下颌骨发育不足导致的深覆，特别是上颌前牙代偿性内倾的严重锁结状态；4）需要拔牙去代偿；5）上牙弓狭窄，上下牙弓骨性不协调。

2.2 外科先行（SFA）随意化

现在比较突出的误区是SFA设计随意化的问题，因为SFA术中常不能用咬合关系来引导，甚至有咬合干扰，特别是对于牙代偿比较严重的情况，就没有最终上下咬合关系的参照，难以保证手术中确定上下颌骨相对合理的位置关系，甚至颅颌面颈整体骨骼系统的相对位置关系。

直观的数字化3D虚拟图像的热浪诱使外科医生在做正颌外科术前设计时热衷于3D直观设计和虚拟手术，而轻视甚至忽略二维头颅测量（cephalometirc analysis，CA）。从1948年Down's用于错畸形牙的预测和治疗计划设计开始，先后出现了十几种头颅测量方法，经过多年的临床实践检验，认为CA分析对牙颌面畸形矫治设计方案制定是最科学的方法，常用的Tweed、Downs、Steiner、Bimler、Ballard、Wylie、Kim等主要用于测量和评价颅颌面各部分相互的位置关系：颅骨与颅底、上下颌骨之间、上颌牙列和牙槽骨、下颌牙列和牙槽骨。

图4 典型病例3Fig 4 Typical case 3

然而，正畸运用的CA均以牙列和支持组织的正常形态结构数据为中心发展起来，这些方法各有特点，但单独使用于颅颌面整体骨骼系统结构分析却有局限性。

正颌外科简单常用的Steiner头影测量上齿槽座角（SNA）、下齿槽座角（SNB）、上下齿槽座角（ANB）仅仅衡量了矢状向的颌骨之间与颅底的位置关系，对垂直向和颌骨旋转的变化往往没法直观地显示测量出来。法国Delaire整体平衡头影测量法（cranio-facial architectural and structural analysis of Delaire）（图5）是基于个性化颅颌面颈整体结构的生物力学平衡设计出来的，通过重叠效应直观地显示出具有个体特征的颅颌面颈骨骼之间结构的矢状向、垂直向以及旋转二维关系，而且一旦位置得到改正，对颅颌面及牙颌面长期稳定性和功能恢复有重要的作用（图6）[25]。在临床上会见到一些因随意设计完成手术的病例，由于设计不合理或者没有做到位，甚至反向移动，导致治疗效果不佳，外形、功能都受损的情况，在SFA的实施中尤为突出。典型病例3就是一个整体治疗设计缺陷的病例，按Delaire整体平衡头颅头影测量显示主要是上颌垂直向发育不足，如果采用双颌截骨上颌LefortⅠ型截骨前部植骨，向前下旋转，以此增加前部高度，手术设计和治疗才合理。

数字化精准设计参与与辅助实施正颌外科手术为临床带来了便利。各种软件对三维立体颌骨的截骨块位置的移动、旋转和拼接，基本可以取代传统模型外科，避免上架等繁杂的传统程序，并让术前设计更加直观、简明、易于操作。

3D打印数字化截骨导板和咬合导板手术实施过程中可以比较精确地协助指导，特别是对偏颌畸形的矫正有重要的辅助作用[26]。但是任何计算机的计算程序都可能存在程序或硬件系统中的错误、故障或缺陷，错误会产生意外结果或导致系统意外运行，盲目的信赖会导致事故发生。

由此可见，数字化正颌外科的实施过程中，不可过度依赖，一定要保持高度的谨慎态度，反复验证。

图5 Delaire整体平衡头影测量和正常成年女性颅颌面颈位置及其区域分布示意图Fig 5 The cranio-facial architectural and structural analysis of Delaire and location and regional distribution of cranio-maxillofacial neck in normal adult women

图6 Delaire整体平衡头影测量的重叠效应Fig 6 Overlapping effect of the cranio-facial architectural and structural analysis

3 总结

外科先行或SFA与外科优先是不同的概念，需认识清楚加区别对待。外科先行或SFA模式拓展的空间还很大，随着手术综合技术的发展，消除或者没有上下颌的咬合干扰是实施外科先行的最重要的界限。

怎样尽量避免踏入以上误区，笔者总结分析起来认为有以下方面供参考。

实际上，正颌外科手术设计比较具有个性化，有相当的灵活性，但又有一些“红线”不能随意跨越，优秀的正颌手术医生既要守住原则，又要具有艺术家的眼光，还要有丰富的临床经验。所谓“守住原则”就是需要掌握一种科学、选择一种比较全面和可靠的二维头影测量方法，对患者的前后向、垂直向时时反复测量分析，直到对发生骨性畸形的原因、情况和程度有充分的认识。手术设计时一定要结合临床表现加以综合分析，清楚对表面软组织封套层可能发生的改变，对治疗后外形、功能效果和稳定性有一个比较准确的预估。5年远期效果的稳定性也是检验正畸-正颌联合治疗水平的一个重要指标。可以合理、灵活地制定出几套方案，将各自的效果以及长短处与患者进行充分的讨论和沟通。正颌手术医生和正畸医生在牙颌面畸形的诊断治疗中是盟友，是相互共生的关系，各自都应该对自己本身的能力范围和局限性有充分的认识，不失时机，不拘一格的讨论和默契配合是我们倡导的联合、协同、序列治疗方式，对外科先行（SFA）的特点更需谨慎。