刘 娜，张瑞芹，李春霞，东 冰，周路路，张 楠，徐光华，武 琼

1.延安大学附属医院感染病科，陕西延安 716000；2.陕西省榆林市第二医院消化内科，陕西榆林 719000

乙型肝炎病毒(HBV)感染仍是世界范围内严重影响人类健康问题的疾病之一。据估计，近4亿人长期感染HBV[1]。HBV表面抗原(HBsAg)阳性率在1～4岁、>4～14岁和>14～29岁的中国人中，分别为0.32%、0.94%和4.38%[2]。慢性HBV感染是一种潜在的危及生命的肝病，可导致肝硬化(LC)和肝细胞癌(HCC)的发展[3]。免疫耐受期即慢性HBV感染自然史的第一阶段，血清HBsAg和HBV e抗原(HBeAg)阳性，HBV脱氧核糖核酸(HBV DNA)水平高，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织无明显异常或轻度炎性反应坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展[4]。然而，免疫耐受期阶段并不总是良性的。有研究发现，慢性炎性反应可导致肝纤维化程度增加，最终出现肝硬化并发症，这也是HCC发生的背景[5]。故对慢性HBV感染者给予早期组织病理学诊断，精准掌握肝脏炎性反应分级及肝纤维化程度，会为下一步治疗提供重要依据。肝活检仍是迄今诊断肝组织病理学病变程度的“金标准”[6]。本文以185例ALT水平正常的HBeAg阳性慢性HBV感染者作为研究对象,探讨肝组织活检病理学与人口学特征及临床特征的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年10月至2018年8月延安大学附属医院感染病科有完整病史资料并进行经皮肝组织活检的ALT水平正常的HBeAg阳性慢性HBV感染者185例为研究对象，男99例，女86例；年龄27～64岁，中位年龄32岁；肝组织明显炎性反应者(A2～A3)29例，占15.7%；肝组织明显纤维化者(F2～F4)32例，占17.3%。纳入标准：(1)诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[2]；(2)对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并甲、丙、丁、戊型等其他肝炎病毒感染；(2)由其他病因导致慢性肝病，如脂肪肝、药物性肝病、酒精性肝炎、肝癌、遗传性肝病、血吸虫性肝病及自身免疫性疾病；(3)既往接受过抗病毒和免疫抑制剂治疗。

1.2仪器与试剂 肝功能检测仪器为德国 SIEMENS ADVIA 2400 全自动生化分析仪，试剂为SIEMENS ADVIA 2400 配套试剂；肝炎血清标志物检测使用美国雅培公司ARCHITECT®i2000全自动分析仪，试剂为原装配套试剂盒；2015年9月前HBV DNA 检测使用美国ABI公司7500型荧光PCR检测仪，试剂盒由中山大学达安基因有限公司提供；2015年9月后HBV DNA检测使用美国雅培公司ABBOTT m2000 Real Time 全自动高精度核酸检测仪，试剂盒由泰普生物科技(中国)有限公司提供；腹部 B 超检测仪器为日本东芝 Nemio 彩色超声检测仪(型号：SSA-550A)；瞬时肝弹性测定由法国 Echosens 公司 502 型肝纤维化扫描仪检测；肝组织活检采用美国BARD公司生产的MAGNUM活组织穿刺枪，16G穿刺活检针。

1.3方法

1.3.1病理学诊断 常规局部麻醉下行肝活检术，应用1 s经皮肝穿刺法，标本采集后立即置塑料标本管内冰冻送检。肝组织置塑料包埋盒中，进行中性甲醛固定，石蜡包埋切片，苏木素-伊红染色和网状纤维染色。肝组织标本的质量评价和肝组织病理学诊断由2名有经验的病理学医师独立完成，诊断采用 METAVIR评分系统[7]，肝组织病理学炎性反应分级包括A0、A1、A2、A3；纤维化分期包括F0、F1、F2、F3、F4期。病理学分期≥A2和≥F2分别被定义为肝组织学明显炎性反应及纤维化。

1.3.2肝脏弹性测量值(LSM) 基于超声原理的非植入性医疗设备，通过专门的软件系统控制(软件开机后可以自动运转)，用于快速无痛、无创测量LSM，如果满足以下条件：(1)≥10次瞬态弹性成像(TE)成功拍摄；(2)成功率>60%；(3)中间四分位数比≤30%，则判断为结果可靠。TE的结果以kPa表达。

1.3.3肝功能检测 采用速率法，血清ALT正常值上限为40 U/L。

1.3.4肝炎标志物检测 HBV血清标志物检测包括HBsAg、HBeAg、HBV e抗体(HBeAb)和抗乙HBV核心抗体(HBcAb)，采用化学发光微粒子免疫分析法检测。

1.3.5HBV DNA检测 运用体外核酸扩增(PCR)方法，对HBV感染者血清或血浆中的 HBV 病毒载量进行定量检测。

2 结 果

2.1影响患者发生肝组织明显炎性反应的单因素和多因素Logistic回归分析 结果显示，高ALT水平、高LSM为患者肝组织存在明显炎性反应的独立危险因素。见表1、2。

表1 肝组织存在明显炎性反应的单因素分析

表2 肝组织存在明显炎性反应的多因素分析

2.2影响患者发生肝组织明显纤维化的单因素和多因素Logistic分析 结果显示，有家族史、低HBsAg、高LSM为患者肝组织存在明显纤维化的独立危险因素。见表3、4。

表3 肝组织明显纤维化单因素分析

表4 肝组织明显纤维化多因素分析

2.3LSM和ALT诊断肝组织明显炎性反应和明显纤维化的价值 LSM和ALT在诊断肝组织明显炎性反应的AUC分别为0.742(0.647～0.836)和0.688(0.580～0.796)。当LSM≥6.4 kPa时，诊断肝组织明显炎性反应的灵敏度、特异度、准确度分别为51.7%、83.3%和75.4%；以血清ALT≥30.5 U/L为截断值，诊断肝组织明显炎性反应的灵敏度、特异度、准确度分别为55.2%、73.7%、67.9%。LSM在诊断肝组织明显纤维化的AUC为0.688(0.580～0.796)，以血清LSM≥8.1 kPa为截断值，诊断肝组织明显纤维化的灵敏度、特异度、准确度分别为40.6%、92.8%和85.4%。见表5。

表5 LSM和ALT诊断肝组织明显炎性反应和明显纤维化的价值

3 讨 论

亚洲慢性HBV感染者通常在围生期通过母婴垂直传播而感染HBV[8]，导致绝大多数患儿处于ALT水平正常的HBeAg阳性慢性感染状态。但随着患者年龄增加，病情进展的风险就越大。慢性HBV持续感染导致炎性细胞释放促炎性反应因子，进一步使肝星状细胞 (HSC) 激活、增值，促使细胞外基质(ECM)过度沉积在肝中，正常的肝脏结构被破坏，最终形成肝纤维化[9]。若治疗及时，可延缓肝组织纤维化进展，甚至被逆转。所以如何早期发现肝组织炎性反应及纤维化进展是阻止患者向肝硬化、肝癌发生的关键。且HBeAg阳性慢性感染者高水平HBV DNA，尤其是当血清HBV DNA水平>2 000 IU/mL时，被认为是肝癌发生的主要危险因素[10]。虽然肝活检病理诊断是判断患者肝组织炎性反应及纤维化的“金标准”，但因为是有创检查，可能会造成患者出血、感染等并发症，常常不被患者或者家属所接受。

通过单因素和多因素分析发现，家族史是肝组织明显纤维化的独立预测因素。张原青等[11]研究发现，乙型肝炎家族史是肝硬化患者实现持续病毒学抑制后肝癌发生的危险因素(HR=2.537，P=0.014)。可见，乙型肝炎家族史是慢性HBV感染不良结局的危险因素。可能与HBV DNA早期整合和克隆肝细胞扩增有关[10]，感染的年龄越早，肝癌发生的危险性就越大；也可能与遗传因素中的宿主基因多态性相关，在其发展过程中起着重要作用，特别是肿瘤坏死因子-α和GSTT 1基因多态性与肝癌的发现呈明显正相关[12]。HBsAg是肝组织明显纤维化的独立预测因素(HR=0.343，P=0.022)。MARTINOT-PEIGNOUX等[13]研究发现，在HBeAg阳性的慢性HBV感染中、重度肝组织纤维化(F2～F4)患者血清中，HBsAg水平明显低于无或轻度纤维化患者(F0～F1)。HBeAg阳性患者肝纤维化的进展与血清HBsAg水平降低的相关机制目前尚不清楚，可能是因为特定的HBsAg颗粒类型激活了宿主免疫系统。

本研究结果显示，ALT和LSM是肝组织明显炎性反应的独立预测因素；且LSM是肝组织明显纤维化的独立预测因素。以ALT≥30.5 U/L和LSM≥6.4 kPa为截断值，诊断肝组织明显炎性反应的灵敏度、特异度、准确度分别为55.2%、73.7%、67.9%和51.7%、83.3%和75.4%。以LSM≥8.1 kPa为截断值，诊断肝组织明显纤维化的灵敏度、特异度、准确度分别为40.6%、92.8%和85.4%。研究表明，ALT水平升高是机体对HBV感染肝细胞免疫应答的结果[14]。肝细胞坏死增加导致肝细胞膜通透性增加，ALT会释放到血液中，故ALT水平升高可以在一定程度上反映肝细胞受损的情况，较高的ALT水平通常会导致更广泛的肝细胞损伤。然而，ALT可能受到多种因素的影响，其并非是一个可靠的评估指标。目前研究显示，LSM是利用弹性剪切波在肝脏中的传播速度来判断肝脏的硬度值，与组织学检查具有较高的一致性，尤其在筛查和诊断乙型肝炎患者中、重度肝组织炎性反应及纤维化方面具有很好的应用价值[15]。有研究报道，ALT在ALT水平正常的慢性HBV感染患者预测F2～F4的最佳截断值为6.0 kPa[16]。另一个多中心、回顾性研究比较了FIB-4指数、AST血小板比值指数(APRI)和LSM诊断ALT水平持续正常的慢性HBV感染患者肝组织明显纤维化的价值，发现LSM的诊断价值更大(AUC=0.769)，其灵敏度、特异度分别为70.1%和79.2%，诊断截断值为7.3 kPa[17]。本研究诊断肝组织明显纤维化的LSM截断值相对较高，可能的主要原因是前两项研究没有对LSM在HBeAg的不同状态进行分别分析。

综上所述，本研究结果表明，对于ALT水平正常的HBeAg阳性慢性HBV感染者，要高度重视有乙型肝炎家族史、高ALT、低HBsAg水平、高LSM水平的患者，对于这些患者应密切监测。除了必要的影像学检查之外，肝穿刺病理学检查仍是较为可靠的手段，其不仅对HBV感染的治疗评估有重要意义，而且对控制疾病进展也有重要意义。