左 洋 王明涛 吴迎春

双相情感障碍(Bipolar Disorder，BD)是精神科一种高致残性的慢性病，具有病情形式多样、治疗周期长、难度大等特点。有资料显示，我国BD的患病率在0.5%～1.0%，终生患病率在2.6%～6.5%[1]。BD患者多存在认知功能受损，表现为记忆力、注意力和执行力均变差，严重影响患者的社会功能[2]。BD患者临床上以抗精神病药物、心境稳定剂和心理治疗为主，多依据患者实际病情联合用药。丙戊酸盐是具有神经保护作用的心境稳定剂，其在BD治疗中应用效果显著，而单一用药见效较慢会影响患者治疗依从性，因此为了提升治疗效果，本研究分析了团体认知行为治疗(Group-Cognitive Behavioral Therapy,G-CBT)配合丙戊酸盐在BD患者治疗中应用的可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取辽宁省精神卫生中心2018年4月～2019年4月收治的BD患者92例。纳入标准：所有患者均符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类[3]中BD诊断标准；倍克-拉范森躁狂量表(Beek-Rafelsen Mania Rating Scale, BRMS)评分≥22分；初次急诊发作，此前未行其他抗精神病药物治疗者；年龄18～60岁；经医院伦理委员会批准，患者对试验知情且自愿参与。排除标准：对试验药物重度过敏反应者；合并肝肾等重要脏器功能损伤者；伴神经系统、内分泌系统和其他精神科疾病者。剔除标准：治疗依从性差，不愿意配合进行各量表评估者，因重度不良反应而退出者。按照数字随机原则分成两组，研究组46例，其中男30例，女16例；年龄23～58岁，平均(34.70±3.27)岁；病程2个月～3年，平均(10.09±1.25)个月。对照组46例，其中男27例，女19例；年龄23～54岁，平均(34.28±3.51)岁；病程3 个月～3年，平均(11.25±1.33)个月。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均使用碳酸锂治疗，初始剂量250 mg/d，连续治疗1周后增至1 000～1 500 mg/d，2次/天。给药期间定期血液检测，依据结果调整药物剂量以免锂中毒。对照组患者加用丙戊酸镁缓释片治疗，初始剂量250 mg/d，1周后调整至1 000～1 500 mg/d，2次/天，连续给药8周。研究组在药物治疗基础上开展G-CBT治疗。(1)成立G-CBT治疗小组。由精神心理科主任医师1名，团体心理治疗资深心理治疗师1名，心理咨询受训背景护师1名，患者7名组成。(2)G-CBT实施：①团队规则介绍。精神心理科主任医师介绍研究目的和意义，心理治疗师明确团体规则等。②目标设置。每位患者均需设定自己期望达到的目标。③正确认识疾病。从网络、书籍等获取BD的相关资料，加强对疾病的认知。家庭作业：可与家人、朋友沟通，从他人口中了解自己病情发作情况，有意识地进行症状自我监控。④了解药物治疗的必要性。患者可向心理治疗师介绍其对疾病的了解，根据自身的情况提出看法，再由治疗师指导成员掌握症状自我监控的方法。家庭作业：药物治疗对病情发作的积极作用。⑤阐述自己服药情况。分享如何提升服药的依从性。家庭作业：简单谈谈对病情复发的看法。⑥分析病情复发的危险因素。分析生活习惯、服药情况以及情绪波动等是否与病情复发存在密切相关性。家庭作业：详细记录每天饮食起居、情绪波动缘由、是否按时服药等。⑦简述心理社会压力对病情的影响，窥探患者的内心世界，寻求应对措施。⑧回顾和分享G-CBT治疗期间的心得体会，让每位成员制定自我管理计划，相互鼓励、安慰和道别。每次活动持续1.5 h，每周开展1次，每次按照上述主题进行治疗(8周)。活动完毕后可播放舒缓的音乐，指导患者通过冥想方式保持身心放松。

1.2.2 疗效判定标准 参照《双相障碍防治指南》[4]中的标准和BRMS评分指数进行疗效评价，临床痊愈：疗效指数≥75%，显效：疗效指数50%～74%，有效：疗效指数25%～49%，无效：疗效指数<25%。疗效指数=(治疗前BRMS评分-治疗后BRMS评分)/治疗前BRMS评分×100%。BRMS评分标准[5]：分别从语言、动作、意念飘忽、喧闹程度、敌意/破坏行为、睡眠、接触、情绪、性兴趣、工作和自我评价等11个项目进行评估，均采用0～4分5级评分法，得分与躁狂程度呈负相关。

1.2.3 观察指标 (1)阳性和阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)[6]：分别由阳性症状(妄想、概念紊乱、幻觉行为、兴奋、夸大、猜疑/被害、敌对性)、阴性症状(情感迟钝、情绪退缩、交流障碍、被动/淡漠社交退缩、抽象思维困难、交谈缺乏自发性/流畅性、刻板思维)和一般精神病理量表(关注身体健康、焦虑、自罪感、紧张、装相和作态、抑郁、动作迟缓、不合作、不寻常思维内容、定向障碍、注意障碍、判断和自知力缺乏、意志障碍、冲动控制障碍、先占观念、主动回避社交)组成。阳性、阴性症状评分7～49分，一般精神病理量表评分16～112分。量表评分与精神症状呈正相关。(2)生活质量简表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)：于治疗前后使用SF-36评估两组患者生活质量，分别从生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、心理健康、心理职能、精力和总体健康进行分析，评分与生活质量呈正相关。(3)韦氏记忆量表(Webster’s Memory Scale，WMS)[7]：采用WMS评估两组患者治疗前后的记忆商数、短时记忆、瞬时记忆和长时记忆。(4)于治疗前后采集静脉血液使用酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ELISA)测定血清中白细胞介素-1β(Interleukin-1β, IL-1β)、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)和肿瘤坏死因子α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平变化。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组临床痊愈16例(34.78%)，显效18例(39.13%)，有效9例(19.57%)，无效3例(6.52%)，治疗总有效率为93.48%；对照组临床痊愈10例(21.74%)，显效14例(30.43%)，有效12例(26.09%)，无效10例(21.74%)，总有效率为78.26%，研究组总有效率高于对照组(χ2=4.389，P=0.036)。

2.2 两组治疗前后BRMS、PANSS评分比较 治疗后两组BRMS、PANSS评分均较治疗前下降，治疗后研究组BRMS、PANSS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后BRMS、PANSS评分比较

2.3 两组治疗前后SF-36评分比较 治疗后两组SF-36评分均较各自治疗前升高(P<0.05)，治疗后研究组SF-36除躯体疼痛外各维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后SF-36评分比较

2.4 两组治疗前后WMS评分比较 治疗后研究组WMS记忆商数、瞬时记忆、短时记忆和长时记忆评分均高于对照组(P<0.05)。见图1。

注：与对照组比较，*P<0.05图1 两组治疗前后WMS评分对比

2.5 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗后两组患者炎性因子水平均较治疗前下降(P<0.05)，研究组IL-1β、TNF-α指标水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子水平变化比较

3 讨论

BD患者抑郁和躁狂均反复循环出现，而躁狂和抑郁症状混合状态为典型表现，由于病情迁延难愈会导致患者出现不同程度躯体疾病，对其身心健康造成极大损伤[8，9]。丙戊酸镁缓释片是一种情绪稳定药物，作用于突触浅神经元竞争性抑制γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受体活性，可以负性调节N-甲基-D天门冬氨酸(N-Methyl-D-aspartic acid, NMDA)受体介导的谷氨酸能神经兴奋性，改善脑中GABA的水平起到抑制躁狂的作用[10，11]。有研究发现，丙戊酸镁可以通过影响蛋白激酶路径、促进神经再生等方式来保护脑内神经元，预防躁狂和癫痫[12]。目前丙戊酸镁是临床治疗BD的首选药物，但长期服用抗精神病药物容易产生耐药性，效果难以满足要求，近年来研究者们开始从心理学、中医学等领域寻求更加可靠的辅助治疗方案。

CBT是一种基于认知行为模型，聚焦于患者目前的问题的一种结构式短程心理治疗手段。G-CBT是指在团体情境中利用CBT特定认知技术、行为技术，再结合团体疗效因子引导团体成员逐渐在认知、行为以及情绪方面发生变化，从而达到治疗的目的[13]。G-CBT治疗的关键是组建封闭式限时团体会谈，确定结构性治疗方案、会谈次数、频率和会谈计划，而每次会谈的内容包括信息介绍、技术指导/练习、布置家庭作业，第二次会谈时均以家庭作业回顾为开头让成员快速进入状态。本研究两组患者均治疗8周，结果显示研究组总有效率为93.48%，高于对照组的78.26%，提示丙戊酸镁缓释片联合G-CBT治疗的近期疗效更为显著。基于生物心理社会医学对两组患者的疗效进行分析，结果显示研究组患者BRMS、PANSS评分降幅，SF-36、WMS评分增幅均高于对照组，与戴晓燕[14]、Kopsahili I等[15]的研究结果一致，由于本研究均联合丙戊酸镁缓释治疗，因此研究组患者症状、生活质量改善效果要明显优于戴晓燕[14]的报道。G-CBT治疗中可通过模拟训练了解患者思维的不恰当性，同时发展代替思维以达到行为和情感的改变，尽可能降低生活事件触发不良情绪的几率；此外，多次会谈会让成员间彼此互动，这种刻意的情景模拟有助于患者更好地融入正常社会。

有报道显示，炎性因子能够促进脑内产生神经化学物质、神经内分泌激素，而炎性因子调节的免疫应答反应也被证实参与到了BD生理病程中。马建英等[16]发现，相较于健康人，BD患者机体血清中炎性因子水平较高，炎性因子会对中枢神经系统神经元造成损伤，导致患者认知功能、记忆力受损。炎性因子产生与患者抑郁情绪有关，BD患者多表现为抑郁和躁狂症状混合、交替出现，因此炎症因子含量较高。本研究结果显示，治疗后两组IL-1β、TNF-α水平均较治疗前下降，研究组两项指标降幅高于对照组，提示丙戊酸镁缓释片联合G-CBT治疗BD可更好地消除机体炎性反应。赵颖等[17]表示G-CBT会改善老年焦虑抑郁患者的心理状态，因此推测G-CBT通过多次会谈逐渐缓解BD患者负性情绪从而消除机体炎性因子水平。

综上所述，丙戊酸镁缓释片联合G-CBT可更好地缓解BD患者的临床症状，改善其生活质量、恢复记忆功能、消除机体炎性因子水平，基于生物心理社会医学可全面评估近期治疗效果。