王志 董源洪 陈振毅

寒战是腰麻后常见的并发症，寒战能引起机体代谢活动的增强，被证实有增加机体耗氧量及增加低氧血症的风险，所以更容易引起机体心肌缺血、高颅内压和高眼压等并发症，寒战还容易导致乳酸性酸中毒和儿茶酚胺的释放[1]。由于寒战对人体产生不利影响，临床上常采用一些物理措施和药物等来消除寒战。右美托咪定为一种强效的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、辅助镇痛、最低限度的呼吸抑制、抗寒战及预防寒战等作用[2-4]。地佐辛是一种临床上常见的阿片受体激动-拮抗剂，对患者循环和呼吸系统的抑制作用较弱，有研究发现其对寒战也有一定的防治作用[5-6]。本文对比右美托咪定和地佐辛对腰麻后寒战反应的治疗效果，并观察每组患者用药后的恶心呕吐例数，为临床麻醉工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1—12月择期腰麻下行下肢手术的患者。纳入标准：ASA I～Ⅱ级。排除标准：合并有Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、窦性心动过缓的患者；既往发现对右美托咪定和地佐辛两种药物过敏的患者；体重指数大于35 kg/m2，有高血压、冠心病及其他心肺疾病或者神经肌肉疾病病史的患者。共90例患者纳入实验。随机均分为右美托咪定组、地佐辛组、生理盐水组，每组各30例，三组患者性别构成、年龄、体重指数等一般情况差异无统计学意义（表1）。用药15 min后评估各组患者寒战的级别和恶心呕吐的发生率。本研究经过厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

入室后于右上肢建立外周静脉通道（18G静脉套管针），恒速输注平衡液10mL/（kg·h），并进行连续心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压的监测。手术室的室温统一设定为24℃，湿度维持在55%，术中冲洗及静脉滴注的液体保存在室温条件下。选择L3-4间隙实施腰麻，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，控制麻醉平面在T10～T11以下。记录腰麻后寒战的发生情况，寒战程度参照Wrench分级：0 级为无寒战；1 级为汗毛竖立，外周血管收缩，非其它原因引起的外周发绀，但没有明显的肌肉活动；2级为局限于一个肌肉群的可见的肌肉活动；3级为超出一个肌肉群的可见的肌肉活动；4 级为全身的不自主肌肉活动。由一名不知情的麻醉医生评估患者寒战反应的等级，对于寒战等级为3～4级的患者，由不参与实验的工作人员在室温下配制药品。右美托咪定、地佐辛、生理盐水组分别静脉输注右美托咪定0.5μg/kg（用生理盐水稀释至50 mL），地佐辛0.1 mg/ kg（用生理盐水稀释至50 mL）和生理盐水50 mL，输注速度为5 mL/ min，10 min 输注完成。如果患者出现低血压（血压低于基础值的70%或收缩压＜90 mmHg），静注麻黄碱5mg；如果患者出现心动过缓（心率＜60次/min）静注阿托品0.5 mg；如果患者出现恶心呕吐予帕洛诺司琼0.25 mg静脉滴注。

表1 各组一般情况的比较（n=30， ）

表1 各组一般情况的比较（n=30， ）

组别 性别比（男/女） 年龄（岁） 体重指数（kg/m2）右美托咪定组 13/17 40.4±11.4 23.5±1.5地佐辛组 14/16 41.3±12.7 23.4±1.2生理盐水组 15/15 38.9±11.2 23.2±1.3 χ2值 /F值 0.268 0.334 0.380 P值 0.875 0.717 0.685

表2 三组患者用药后寒战缓解率和恶心呕吐发生率比较

1.3 监测指标

记录给药前、给药15 min后患者的寒战级别，统计各个寒战级别的例数，寒战级别降为2级及2级以下级别为寒战有效缓解，计算每组患者用药后的寒战缓解率（用药后寒战级别2级及2级以下级别的患者数除以患者总数），记录患者给药后发生的恶心及呕吐例数。给药15 min后寒战等级仍为 3～4 级的患者,静脉缓慢滴注曲马多1mg/kg。

1.4 统计学处理

所有数据用 SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

给药后15 min ,右美托咪定组寒战缓解率93.3%，地佐辛组寒战缓解率90.0%，生理盐水组寒战缓解率0%。右美托咪定组和地佐辛组两组患者寒战缓解率较生理盐水组明显增高（P＜0.05）（表2），右美托咪定组和地佐辛组两组患者寒战缓解率无统计学差异（P＞0.05）。右美托咪定组有0例患者发现恶心，地佐辛组6例患者出现不同程度的恶心呕吐，生理盐水组6例患者出现不同程度的恶心呕吐，右美托咪定组恶心呕吐发生率小于地佐辛、生理盐水组（P＜0.05）。

3 讨论

寒战是麻醉后的常见并发症。随着舒适化医疗的发展，寒战越来越受到关注。椎管内麻醉后寒战发生率30%～33%，通常认为低温是引起寒战发生的一个重要因素[7-8]，椎管内麻醉后患者被阻滞的区域散热会增多，患者手术过程中发生焦虑等精神因素引起应激反应等也会容易引起患者椎管内麻醉后发生寒战[9]。其实寒战的病因学还不是很清楚[10]，治疗和预防寒战的方法还没有一个金标准。寒战发生的可能机制包括核心体温调节的损害，机体温度的再分布，和环境中的热量丢失等。其中低温的潜在因素包括年龄，感觉阻滞水平，手术室和静注液体的温度等。所以为减少温度对患者腰麻后寒战的影响，本研究中所有手术室的温度需要维持在24℃，所有术中应用的液体和药物都常温保存。

临床上预防寒战反应主要通过对患者采取保温措施和用药物进行防治。药物包括阿片类药物（哌替啶和曲马多、芬太尼、氯胺酮）、地塞米松、丙泊酚等[11-14]。这些药物在预防和缓解寒战方面有一定作用，但副作用也较多。阿片类药物哌替啶和芬太尼易引起患者呼吸抑制，曲马多容易引起患者恶心呕吐，丙泊酚易引起患者血压下降和呼吸抑制，而地塞米松属于激素类，也有一定的副作用。

右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、辅助镇痛、最低限度的呼吸抑制、抗寒战及预防寒战作用[2-4]。原峰等[3]报道右美托咪定0.3μg/kg和0.5μg/kg可预防剖宫产术患者脊椎-硬膜外麻醉后寒战的发生,其中0.5μg/kg效果更佳。Karim N等[15]做的研究显示腰麻液中加入5μg右美托咪定后寒战的发生率为24%，对照组腰麻液中加入0.9%的生理盐水0.5 mL寒战发生率为52%，同时，右美托咪定组寒战的强度也远远小于对照组。右美托咪定用药起效时间约10～15 min，本研究中把观察缓解寒战的时间设在给药后15 min。右美托咪定因注射剂量大，注射药物速度快会引起低血压，心动过缓等，所以本实验中右美托咪定注射剂量设定为0.5μg/kg。右美托咪定缓解寒战的作用机制可能是：右美托咪定降低患者寒战的阈值，而且右美托咪定参与下丘脑对体温的调节过程。右美托咪定弱化应激引起的一系列神经内分泌变化，对大脑体温调节中枢有一定的抑制作用，降低调节中枢对体温的敏感度，从而使寒战发生的体温阈值降低，通过脊髓水平抑制体温信息的传导来抑制寒战。临床工作中腰麻患者因为麻醉过程中下肢不能动引起焦虑，而腰麻后下肢血管扩张，可影响回心血量和微循环，容易出现术中寒战，右美托咪定所具有的镇静和抗焦虑作用可使患者安静，并能抑制寒战的发生。

有研究表明阿片类药物治疗麻醉后寒战的机制可能是因为激动к受体来实现。地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，多用于术中及术后镇痛，以激动к受体为主，对寒战有一定的防治作用[5-6]。有研究发现静注地佐辛注射剂0.1 mg/kg后患者寒战发生率明显降低[5]，本研究中在患者寒战后静注地佐辛0.1 mg/kg后寒战治疗率为90%。

本研究结果表明，静脉缓慢注射右美托咪定0.5μg/kg和地佐辛1 mg/kg均可缓解腰麻后寒战反应，右美托咪定因为能同时缓解患者的紧张焦虑感，呼吸抑制小，恶心呕吐发生率低，临床安全性更好。