谢明明，刘珏岑，吴国哲

(郑州大学商学院，河南 郑州 450001)

2015年《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》(中发〔2015〕34号)对“十三五”时期脱贫攻坚作出全面部署[1]，要求到2020年我国现行标准下农村贫困人口全部脱贫，实施精准扶贫、精准脱贫的基本方略。党的十九大报告再次强调，坚持精准扶贫、精准脱贫。根据国务院扶贫开发领导小组办公室统计，按照建档立卡的数据，2018年贫困户中因病致贫比例超过40%[2]。如何针对因病致贫人群精准施策，关系到该类人群能否实现全面脱贫以及未来是否会出现返贫的问题。因此，相关政策文件针对贫困人口采取了倾斜式的医疗保障措施。2016年《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)提出[3]，通过逐步降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例等实施更加精准的支付政策，提高贫困人口受益水平。2017年《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》(国卫财务发〔2017〕19号)明确提出[4]，精准推进实施健康扶贫工程，实施倾斜性精准支付政策，除了在大病保险的起付线、报销比例方面对贫困人口倾斜外，还要加大医疗救助力度，提高救助水平。2018年中共中央国务院《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》[5]，强调“实施扶贫医疗救助”，对城乡居民基本医疗保险和大病保险支付后自负费用仍有困难的患者，加大医疗救助和其他保障政策的帮扶力度。

在一系列政策文件支持下各地都在探索适合当地的医疗保障模式，对建档立卡贫困人口实施政策倾斜。例如青岛对全市5.08万农村建档立卡贫困人口大病保险起付标准减半，支付比例提高5%[6]。同时，一些地区对建档立卡贫困人口实施了托底救助的保障政策。比较典型的是河南省焦作市的“两定制兜底线”，即定制医疗服务方案、定制医保救助方案和社会救助兜底，重点解决贫困人口“因病看不起病、因病加剧贫困”问题[3]。该健康扶贫模式被2018年国务院第五次大督查列为130项典型经验之一。其中，定制医保救助方案是为建档立卡贫困人口建立“3+3”医疗保障体系，即城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险“三重医保”和民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险精准扶贫托底救助“三重救助”。对托底救助实行合规医疗费用“三个全额报销”，即在住院治疗方面，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院个人负担的住院合规费用全额报销；在县级和市级定点医疗机构住院个人负担总费用累计达到4000元和6000元的合规费用全额报销。在门诊治疗方面，符合省市规定的重特大疾病和重症慢性病的，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后的门诊合规费用全额报销[7]。然而，托底救助的政策效果如何，是否有效的缓解了建档立卡贫困人口的医疗费用负担并降低了灾难性卫生支出发生率？本文通过对焦作市建档立卡贫困人口托底救助数据进行分析，剖析托底救助对不同致贫原因人群的保障作用，以观察托底救助政策的精准性。

1 数据来源与指标选取

1.1 数据来源

本研究选择焦作市2018年“医疗保险精准扶贫托底救助数据”作为基础数据，共获得焦作市85,987个贫困人口数据，包含博爱、马村、孟州、沁阳、温县、武陟、修武和中站8个县区。其中，4721人发生医疗费用8925次，全部获得了基本医疗保险的补偿，40人次获得大病保险补偿，549人次获得大病补充保险补偿，8922人次获得医疗托底救助补偿。

1.2 指标设置

1.2.1 医疗保障政策的保障水平

本指标用于衡量各项医疗保障政策对患者的保障水平，即：保障水平=医疗保障政策实际报销费用/总医疗费用。

1.2.2 医疗保障政策对灾难性卫生支出发生率的降低程度

国际上一般把当一个家庭医疗支出大于或等于家庭总收入或非食品支出的一定比例定为灾难性卫生支出的衡量指标。对于阈值选择，并没有一致性的结论。一般公认的标准是选取40%来衡量灾难性卫生支出(WHO，2003)[8]，此后的多数研究都将灾难性卫生支出设置为不同的阈值标准进行比较分析(Su et al.2006)[9]。我国学者也基于对灾难性卫生支出的不同衡量标准测算我国灾难性医疗支出发生率，多使用的阈值选择有医疗支出占家庭人均收入的10%、20%、40%。文中在测算时均采用3个阈值来衡量基本医疗保障等政策对灾难性卫生支出发生率的降低程度和已有文献做对比分析，即：灾难性卫生支出发生数=家庭自负医疗费用/家庭总收入。如果家庭自负医疗费用占家庭总收入的比重等于或超过10%、20%或40%，即发生了灾难性卫生支出，记为1，为灾难性卫生支出发生家庭数；如果小于10%、20%或40%，记为0。即公式为[10]：

灾难性卫生支出的概率的降低程度=(政策实施前灾难性卫生支出发生数-政策实施后灾难性卫生支出发生数)/总参保人数

2 结果

2.1 基本医疗保险保障作用

2.1.1 报销比例

在发生医疗费用的4721个样本中，全体建档立卡人群基本医疗保险报销水平为51.56%；从基本医保对因病致贫人群保障水平来看，因病致贫贫困户的基本医保报销水平为70%，高于整体的报销水平51.56%。

2.1.2 降低灾难性卫生支出

基于以往研究，在没有基本医疗保险的情况下，建档立卡贫困人口的灾难性卫生支出发生率分别为30.3‰、20.6‰和12.2‰；在基本医疗保险补偿之后，灾难性卫生支出发生率分别为15.7‰、8.9‰和4.4‰；根据张杰等(2015)的研究，按照WHO灾难性支出定义(超过当年个人可支配收入40%)，将当次住院个人负担费用按照不同人群灾难性支出费用进行分段，假设每个费用段内参保人群的收入结构相同，按人群比例计算出当次住院个人负担超灾难性支出人次，测得发生率为6.84‰[11]。见表1。

表1 基本医疗保险保障效果阈值

2.2 托底救助保障作用

2.2.1 托底救助提升报销比例

根据测算，样本中托底救助补偿费用占总医疗费用的比例为30.87%，前文测算得出基本医保的报销比例为51.56%。因此，“基本医保+托底救助”的报销比例超过80%，托底救助大大缓解了贫困人口的医疗费用负担。从托底救助对因病致贫贫困户保障效果来看，托底救助使因病致贫报销比例平均提升30%，该比例和总体样本基本持平。

2.2.2 托底救助降低灾难性卫生支出作用

按照医疗费用占家庭收入的比例分别大于等于10%、20%和40%作为判断灾难性卫生支出的标准，在无托底救助的情况下，建档立卡贫困人口的灾难性卫生支出发生率为9.73‰、4.87‰和2.47‰；托底救助之后，灾难性卫生支出发生率降为4.54‰、2.38‰和1.27‰，灾难性卫生支出发生率下降了5.19‰、2.49‰和1.2‰，下降幅度分别为53.34%、51.13%和48.58%。

考虑托底救助对不同致贫原因贫困户降低灾难性卫生支出的作用。以前文测算标准(医疗费用占家庭收入的10%、20%和40%)，在托底救助之前，因病致贫贫困户灾难性卫生支出发生率为6.02‰、2.98‰和1.50‰；托底救助之后，灾难性卫生支出发生率降为2.59‰、1.24‰和0.66‰，下降了3.43‰、1.74‰和0.84‰，下降幅度为56.98%、58.39%和56%。对于因残致贫贫困户，在托底救助之前，因病致贫贫困户灾难性卫生支出发生率为2.13‰、1.14‰和0.64‰；托底救助之后，灾难性卫生支出发生率降为1.21‰、0.74‰和0.44‰，下降了0.92‰、0.40‰和0.20‰，下降幅度为43.19%、35.09%和31.25%。

如果只考虑不同致贫原因中的灾难性卫生支出发生人数占该类致贫原因人群的比重，仍按照前文灾难性卫生支出发生标准对于因病致贫贫困户及报销前后、托底救助前后发生灾难性卫生支出占比见表2。

表2 不同致贫因素灾难性卫生支出人数占该类人群比重 %

3 讨论

3.1 基本医保显著提升建档立卡人群保障水平

城乡居民基本医保的目标是全覆盖、保基本，因此保障水平有限。根据“2013年国家卫生服务调查”，新农合和城镇居民医保住院费用实际报销分别为50.1%和53.6%，新农合报销比例低于城镇居民医保。根据“2017年全国医疗生育保险运行分析报告”，2017年城镇居保住院费用实际报销比例约为56%。这意味着城乡居民医保患者要自负接近50%甚至更高水平的医疗费用。根据本文结果，建档立卡人群基本医疗保险报销水平达51.56%，略高于上述新农合统计结果(50.1%)，主要原因有：一方面，随着新农合和城镇居民医保的整合，“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则使新农合报销比例接近于城镇居民医保；另一方面，随着医保准入谈判机制的建立，越来越多的疗效确切、临床必需、参保人员需求迫切的药品已纳入医保目录，患者合规医疗费用比例逐步提升。然而，样本中发生医疗费用患者的合规医疗费用比只有82.43%，如果合规比例达到100%，实际报销比将提升约10个百分点。

3.2 基本医保降低了建档立卡人群灾难性卫生支出发生率

在40%的阈值下，基本医保使样本数据的灾难性卫生支出发生率从12.2‰降至4.4‰，下降幅度达63.93%，下降幅度高于10%和20%的阈值。由此可见，基本医疗保险对于改善医疗费用较高家庭的灾难性卫生支出效果更好。以往研究中，方豪等(2003)将家庭卫生支出占家庭可支付能力的40%作为发生灾难性卫生支出的标准，测得医疗保障使灾难性卫生支出发生率降低了55.54%[12]；宫习飞等(2009)对山东和宁夏两省新农合补偿前后住院费用造成的灾难性卫生支出发生率进行分析，结果显示，2008年补偿比例提高后，新农合补偿前后灾难性卫生支出发生率降低了22.83%和21.15%，证明了新农合补偿比例提高对降低灾难性卫生支出比例的作用[13]；郭娜等(2013)利用同样的方法对济南市2011年新农合进行分析，发现补偿后灾难性卫生支出发生率下降了47.43%[14]。结果表明，基本医疗保险显著降低了参保人群的灾难性卫生支出发生率。但灾难性卫生支出阈值的不确定会影响政策制定，采用不同的阈值会对判断是否发生因病致贫产生偏差，所以在未来研究中应找到灾难性卫生支出发生的客观信号，为准确判断因病致贫提供数据支撑。

3.3 托底救助的保障效果较好且体现了“精准性”

本研究结果显示，托底救助使建档立卡贫困户的保障水平提升了30.87%，在40%的阈值下，托底救助使灾难性卫生支出发生率下降了48.58%，大大缓解了贫困人口的医疗费用负担；同时，托底救助政策使建档立卡贫困户的灾难性卫生支出发生率降低到了1.27‰的水平，使大多数家庭实现了避免发生灾难性卫生支出的目标。此外，观察对不同致贫因素贫困户的保障作用，托底救助对于因病致贫灾难性卫生支出改善的效果显著优于因残致贫，体现了托底救助政策的精准性。

4 政策建议

第一，对低收入人群医疗保障政策倾斜常态化，构建医保反贫困长效机制。基本医保的保障水平仍然有限，如果只有基本医疗保险的保障，贫困户仍需支付近一半的医疗费用，负担较重，容易陷入“贫困-医疗费用-加剧贫困”的恶性循环，未来的医疗保障政策需要持续向贫困人口倾斜，并通过提升医疗救助水平，防范低收入人群及贫困边缘人群因病致贫返贫。

第二，倾斜性医疗保障政策应引导合理预期，明确保障范围，确保医保基金安全。在各类致贫因素中，因病致贫人群由于合规医疗费用比例较高，报销比例高于整体水平。因此，在对贫困人口制定倾斜性的医疗保障政策时，要引导患者使用目录内药品，以提升其保障水平。同时，为了引导就医患者合理预期，防止出现小病大医等道德风险问题，需要做好医疗费用的控制，避免医保基金出现收不抵支。合规费用的控制即为控费措施之一，例如，焦作市困难群众大病补充保险在设计时为了控制不合理医疗费用，规定基层医疗机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不超过医疗总费用的2.5%、10%和20%，有效控制了医疗费用的快速增长。

第三，医疗保障反贫困过程中，应针对慢性病患者建立相应医疗保障政策，以缓解慢性病患者的医疗费用负担。通过对样本数据分析，从医疗费用特征来看，建档立卡贫困户中，大病患者的平均医疗费用水平是总体水平的两倍多，门诊慢性病患者的医疗费用水平是普通门诊的10倍左右。统筹地区应根据本地医保基金水平和慢性病发病规律，科学测算门诊慢性病基金需求，建立和本统筹区相适应的门诊慢性病保障措施，解决低收入人群门诊慢性病的医疗费用负担，做到精准施策。