一、研究背景与问题提出

当前，扶贫工作已进入以防止返贫和应对相对贫困为重点的新时期。长期的扶贫实践和大量研究表明，在众多致贫因素中，因病致贫通常排在第一位。2017年国务院扶贫办数据显示，因病致贫返贫人口占全部贫困人口的42.3%，是农村贫困的首要原因。因此，健康扶贫始终是扶贫政策的关键组成部分。在健康扶贫政策体系中，医疗保障制度扮演着重要角色，各地在扶贫实践中通过发挥基本医保、大病保险、医疗救助等制度的医疗费用减负功能，实现了“两不愁三保障”中保障基本医疗的托底目标。不过，由于健康冲击具有偶发性和持续性特征，脱贫人群和非贫困人群均随时面临因发生灾难性医疗支出而陷入贫困的风险。脱贫攻坚任务的完成不意味着医疗保障兜底任务的结束，构建应对健康风险冲击的长效性托底保障机制、更好地发挥医保体系托底保障功能成为扶贫新时期的必然要求。

然而，尽管各级政府均通过倾斜性医保政策来解决部分贫困人口的医疗负担问题，客观上发挥了医保体系内在的托底保障功能，但实务界和学术界均未对现阶段医保体系托底保障功能进行系统的评估，也未在理论上对医保体系托底保障功能进行归纳并予以明确，以致医保体系托底保障功能的研究尚存在以下亟待解决的问题：一是医保托底保障的内涵外延不清晰，托什么“底”，托谁的“底”，并没有一致意见；二是医保体系托底保障功能的制度基础不明确，是医疗救助托底，还是包括基本医保、大病保险等多重制度托底，尚未达成共识；三是在明确制度基础的前提下，医保体系内不同制度在托底保障层面的关系应该如何处理，尚不明确。以上问题的核心在于未来应如何构建医保体系托底保障功能的长效机制。更好地回应这些问题，需要跳出就政策论政策、简单评估以及改革政策参数碎片化治理的思维，以整体性改革为取向，系统思考医保体系托底保障功能的制度建构。

本文将结合整体性治理理论，对我国医保体系托底保障功能进行评估，分析现阶段医保托底保障功能面临的挑战，运用整体性治理思维对医保托底保障的内涵外延、制度基础、制度关系等进行阐释，提出构建医保体系托底保障长效机制的改革策略。

二、概念阐释与理论基础

(一)托底保障的内涵与目标

1.托底保障的内涵：两种视角下的阐释

“托底保障”指社会政策为有关人群提供各方面的“底线”保障。对这一概念的阐述有两种视角：第一种视角从政府应保障公民获得底线社会福利权利角度进行阐述。社会福利“底线”指社会成员在温饱、基础教育、公共卫生及医疗保障方面的基本需求，优先满足“底线福利需求”，才能保障底线公平。因此，社会政策托底民生既是每个生命最基本的权利，也是政府责任的底线。托底保障还与国际上“社会保护底线”理念不谋而合。2012年国际劳工组织在《关于国家社会保护底线的建议书》中指出，社会保护底线是一套国家确定的基本的社会保障担保，旨在预防或缓解贫困、脆弱性和社会排斥。这意味着国家承担着为公民的生存发展提供“底线”的责任。第二种视角从社会政策服务经济转型和社会发展角度进行阐述。由于经济转型过程中易出现失业加重、贫富差距拉大等问题，处于弱势地位的群体常面临收入降低、家庭贫困、无力获得健康保障等风险，需要社会政策为他们提供托底性保障。另外，我国在现阶段社会发展过程中，不论是改善民生还是维护社会和谐稳定，都需要通过社会政策的再分配机制保障全体成员共享发展。因此，社会政策既要托转变经济发展方式的底，也要托保障和改善民生的底、托社会和谐稳定的底。

上述分析表明，社会政策要为社会成员提供相关方面的最低保障，而医保体系托底保障是“托底保障”在医疗领域的反映，是国家基于对社会成员的“底线”责任，通过医疗保障领域的社会政策满足社会成员的基本医疗需求，确保医疗保障底线公平。

2.托底保障的目标：从补救型托底到发展型托底

从托底保障的内涵可见，托底保障旨在确保社会成员底线公平。那么，托底保障是否意味着仅满足人们的底线需求呢？事实上，社会政策托底正经历着从补救型托底到发展型托底的理念转变。补救型托底主张社会政策着力解决民众在物质生活、基础教育、基本医疗等方面最基本的需要，以保障基本生存为主要目的。中国以往的社会政策托底大多属于补救型。在补救型托底政策中，社会政策执行者消极面对困难群体，托底对象被动接受保障。而发展型托底意味着社会政策具有明确的独立性及长远的发展性考量，不仅重视满足托底对象的基本需要，还关注托底对象的能力发展，同时致力于政策自身的整体性建设。因此，医疗保障政策作为社会政策的子系统，其托底保障功能的目标也不应限于满足托底对象的基本医疗需要，还要致力于提高托底对象的健康可行能力，如注重托底对象的预防保健、健康管理等，并通过对医疗保障内部各子政策进行整体性变革来构建积极的医保托底保障体系。

(二)整体性治理理论

从补救型社会政策托底走向发展型社会政策托底需要托底政策的整体性变革，这既要求社会政策反映政策对象的真实需求，建立规范化、标准化的科学托底机制，更需要托底政策各组成部分、各种资源之间实现有机整合。这种整合既包括托底政策或制度本身的整合，即各政策之间互不重复、有机衔接，也包括托底行动主体之间的有机协作，协调好政府、社会和企业在托底保障中的权责关系。因此，发展型社会政策托底要求社会政策体系从整体性、系统性出发设计适当的制度，并维持整个系统的协调运转。这种整体性、系统性的政策设计和制度改革逻辑实质上是整体性治理的要求，整体性治理理论的内涵、主张和治理要求可以为完善医保体系托底保障政策提供理论支撑。

那么，现阶段我国医保体系托底保障功能的发挥以基本医保、大病保险、医疗救助等政策组合为依托，这种多重保障政策是否面临碎片化治理的困境？如何协调不同政策的关系、明确其功能定位，使医保体系达到最优的托底保障效果？是否需要对医保托底保障的政策组合及其主导部门职责进行重新整合？对于这些问题，我们将从整体性治理理论出发，对现阶段医保体系托底保障功能进行评估，总结其成效及治理困境，并尝试提出优化医保体系托底保障功能的系统性建议。

三、我国医保体系托底保障功能状况评估

(一)医保托底保障的制度结构与成效

1.医保托底保障的制度结构

我国医保体系托底保障以基本医保为基础、大病保险为倾斜、医疗救助为核心以及商业健康、医疗慈善等为补充，力图通过各个子制度的有机衔接，达到综合托底的目的。简言之，制度结构可分为基础制度、倾斜制度、核心制度和补充制度，实践中分别对应基本医保、大病保险、医疗救助和补充制度(包括商业保险、慈善等)。

表1 我国医保体系托底保障的制度结构

2.医保托底保障的基本成效

在医保托底保障制度结构中，各制度通过界定不同的保障对象、采用不同的保障形式、设定不同的保障水平，共同发挥了综合性托底保障的效果。其中，医疗救助和大病保险起到了衔接基础制度和补充制度的作用，二者也是反映托底保障成效的关键维度。

表2 2015—2020年医疗救助效果信息统计

注：该表根据2016—2020年《中国统计年鉴》《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》制作。

综上所述，现行医保体系在减轻居民医疗负担、降低居民灾难性卫生支出发生率方面取得了较为突出的成效。尤其是脱贫攻坚战打响以来，医保体系通过制度完善和政策调整为解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题发挥了突出作用。整体而言，医保体系托底保障效果较为显著。

(二)现阶段医保体系托底保障面临的挑战

虽然医保体系在现行制度结构下取得了托底保障的较大成效，但由于存在区域间差异较大、多重子制度间定位和协调难等问题，从整体性治理视角来看，现阶段医保体系托底保障功能的发挥仍面临不少挑战。结合整体性治理理论的内涵，本文从托底效果、制度均衡、机制协调和托底目标四个层面对现阶段医保体系托底保障面临的挑战进行归纳。

1.托底保障效果不充分：区域差距、人群差距仍较大

尽管各地在脱贫攻坚阶段大多制定了多层次医保托底保障政策，但由于地区经济发展水平、政策倾向等差异，不同地区、不同人群的托底保障水平存在较大差距，整体性视角下托底保障效果并不充分。从制度设计来看，效果不充分的表现和原因主要包括以下两个方面。

(1)保险制度或救助制度的补偿前提设计不尽合理。例如，大病保险起付线普遍以个人住院费用自付额超过一定水平为基准，忽视了家庭才是个人医疗费用的最终承担者这一关键问题。同一家庭多个成员遭受疾病风险时，可能就单个成员的自付额而言均未达到大病保险补偿的标准，但多个成员的医疗支出总额可能使家庭面临灾难性医疗支出风险。再如，大多数地区为农村贫困人口制定了倾斜性保障政策，但处于建档立卡、低保等标准边缘的人群会面临托底保障的“悬崖效应”，由于疾病风险的不确定性，他们可能随时会因疾病的冲击而陷入困境，难以获得及时充分的保障。

2.托底保障制度不均衡：功能定位不尽明晰

由于缺乏对医保体系托底保障功能的一致性认识，我国各地区实行的托底保障政策显示，基本医保、大病保险、医疗救助等在不同地区发挥的作用不同，各个制度间的定位、边界尚待进一步明确。大部分地区比较突出大病保险在减少高额医疗费用方面的作用，也有部分地区基本医保设置的待遇水平较高而大病保险保障的待遇相对较低。作为托底保障核心制度的医疗救助在大多数地区均扮演着最后出场的角色，重点对特困人员、低保和特定大病患者等群体给予保障，普通居民享受医疗救助保障的可能性较小。这表明，托底保障制度组合一定程度上存在着不均衡问题，各子制度功能定位也不清晰。这包括应当如何定位基本医保的“保基本”范围、大病保险在托底保障中是否应该独立存在、如何才能更好地体现医疗救助的核心保障功能等。从基本医保和大病保险定位的差异来看，基本医保和大病保险的保障水平不同可在一定程度上反映二者在托底保障中的功能作用。表3显示，在筹资标准相同的情况下，河北省石家庄市城乡居民医保中基本医保的封顶线较高，而大病保险的封顶线相对较低，体现了该市以基本医保为主、大病保险为辅的特征；甘肃省兰州市、山西省太原市和江西省南昌市基本医保的封顶线相对较低，尤其是兰州市仅为4万元，而这些城市的大病保险封顶线相对较高或不设封顶线，体现了其以大病保险为主、基本医保为辅的特征。安徽省合肥市和黑龙江省哈尔滨市在医保筹资标准高于全国平均水平的情况下，基本医保封顶线较高，大病保险亦未设立报销封顶额，一定程度上兼顾了二者的保障功能。由此可见，不同地区对医保体系托底保障功能发挥的制度基础理解不同，各项制度的功能定位、责任边界在不同区域间的差异显著。

表3 不同地区医保托底保障中基本医保和大病保险功能特征 单位：元

注：该表根据2020年各地城乡居民医保文件整理而来。由于部分信息未公开，太原市大病保险筹资为2018年标准。

3.托底保障机制不协调：衔接与沟通不够顺畅

(2)不同制度间的信息互通机制仍不够健全，制约了制度的整体效果。在当前医保托底保障体系中，“信息孤岛”问题仍然存在。一方面，由于制度管理和治理能力的限制，当前仍有部分地区未能实现医疗救助与基本医保、大病保险一站式结算。还有部分地区虽然在结算流程上实现了一站式结算，但医疗救助与其他制度仍使用独立的信息系统，最后在核算补偿费用时不能详尽分析既往的救助情况，医疗救助在现实中的“出场顺序”也不尽科学，易造成重复救助、重复报销等问题。另一方面，医保托底保障对象中的低保、建档立卡、特困、重大疾病患者等的认定涉及多个部门，其中低保及特困的认定由民政部门负责，建档立卡人员的认定归扶贫部门负责，重大疾病患者的认定责任在卫生部门，多部门间的信息交换在一些地方仍面临一些限制和障碍，易造成信息传递滞后、效率不高。

(3)多重制度组合要求的多元协同治理局面尚未形成。托底保障需要相关主体间形成紧密、顺畅、稳定的沟通交流机制。当前的医保托底保障体系涉及医保、民政、扶贫、卫生、财政等部门，任何一个部门是否能够科学履责都会影响制度整体保障效能的发挥。与此同时，多部门协作对传统的行政监管构成挑战，现实中各部门在信息无缝共享方面还存在不少障碍。如何优化制度、加强部门衔接、增强协同效果，是未来改革的重要方向。

4.托底保障目标单一化：发展性政策不足

如前所述，托底民生政策正呈现从补救型政策向发展型政策转型的趋势。医保托底保障不仅需要重视满足托底对象的基本需要，还应关注其能力发展，并致力于政策自身的整体性建设。然而，当前医保托底政策的子制度未能很好地将发展型理念融入其中，托底保障目标仍然是单一的费用补偿。

(1)无论是基本制度、倾斜制度、核心制度还是补充制度，从本质上讲它们都是为保障对象提供医疗费用补偿。这只是对其生活困境的补救，虽然可有效减轻保障对象的暂时性经济负担，却未必能提升保障对象的健康意识及健康发展能力。

(2)对预防性行为支持不足会影响托底保障功能的发挥。尽管关于预防行为是否应纳入医保支付范围仍存在争论，但不可否认的是，预防性保健对于低收入群体、困难群体的边际效用高于普通人群，适当考虑对低保、特困人员等人群的预防性行为进行补偿将有效提升托底保障的制度效能。应尽快落实医保制度部分参与预防体系的制度安排。

四、我国医保体系托底保障改进：整体性治理思路

上述挑战是医保托底保障治理碎片化的结果。在治理碎片化的困境下，不同制度之间缺乏顺畅的协调机制、信任机制，制度内部的功能定位就难以明确；多元参与主体无法实现高效的跨界协作，制度组合的整体保障效果就难以提高，整合型的数据库亦无法建立。总而言之，从政策制定到对托底对象的保障过程，再到托底保障的运行监督，碎片化问题仍大量存在，整个过程缺乏系统性、长远性的高质量政策。整体性治理理论从根本上为应对医保托底保障碎片化治理困境提供了依据。具体而言，医保体系托底保障应从以下几个方面推进整体性治理。

(一)明确托底保障的制度构成：选择组合与界定功能

解决制度不均衡的关键是明确不同制度的功能定位，处理好相互关系。“三重”保障暗含着三个制度均具有相对独立的功能并应逐步强化。但从整体性治理看，需进一步明确不同制度的功能角色、责任边界，并选择最优的制度组合。

第三，医疗救助作为托底保障的核心应受到重视和强化。与其他子制度不同，医疗救助的初衷是托底线。它不同于基本医保的“权责对等”，也不同于政府临时性财政兜底倾斜政策，而是一项通过政府常规性转移支出保障特定人群最低医疗需求的兜底性救助安排。从理论上讲，全体国民无论其是否参加基本医保，只要符合申请医疗救助的相关条件，都可以得到相应的兜底救助。由于脱贫攻坚中的财政倾斜性政策仅针对部分人群，且不能持续，医疗救助应被视为政府在一定经济条件下为社会成员提供的最后一道医疗保障安全网，作为一种常设性制度独立运行并逐步提高保障水平。

第四，商业健康保险、慈善医疗等补充制度应内嵌于医保托底保障体系。除国家层面建立的基本医保和医疗救助外，各地根据其具体情况建立的商业健康保险或由社会组织发起的慈善医疗等可作为补充性制度内嵌于医保托底保障体系，发挥医保托底保障的补充功能。因此，整体性治理视域下，医保体系托底保障的制度安排如图1所示。

图1 医保体系托底保障结构图

(二)优化托底保障的协调机制：畅通衔接与共享信息

医保托底保障机制的不协调重点体现在制度间衔接欠流畅与信息共享困难等方面。整体性治理视域下优化制度衔接和共享信息需解决以下问题。

第一，通过优化大病保险制度设计来承接基本医保的拓展保障功能，实现基本医保和大病保险的有效衔接。大病保险制度应致力于保障“家庭风险”而非个体风险，将报销门槛由个体的医疗费用超过一定标准变为家庭成员共同的医疗费用超过一定标准。与此同时，考虑低保等经济困难人群在现行大病保险起付标准下的负担能力，探索与参保人具体收入相关联的起付线设计标准。

第二，处理好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接问题。摒弃医疗救助申请资格与参加基本医保挂钩的政策设计，确保因各种原因漏保的人群在遇到疾病风险时可获得最低医疗保障。另外，当前绝大多数地区“三重保障”制度仅对医保目录内费用进行保障。对此，应在目录外费用保障上有所考虑，真正实现托底保障功能最大化层面的内在衔接。

第三，整合“三重保障”与脱贫攻坚临时性倾斜性政策以及慈善医疗等补充制度。资助参保的倾斜政策应当通过医疗救助惠及所有的低收入群体；应当对大病保险的倾斜报销政策进行科学评估，在基金可持续的前提下逐步调整为普惠性报销政策；随着绝对贫困攻坚任务的完成，逐步将现有政府出资的各种补充保险、兜底资助等的结余资金充实医疗救助；由政府对商业健康保险、慈善医疗等补充制度进行引导规范，使其业务围绕着基本医保目录之外的领域有效展开。

第四，建立基于参保人信息的整合数据平台。在现有医保信息凭证系统的基础上，尝试将个人健康评估信息、贫困管理信息、医疗救助信息等进行整合，建立相应的数据平台，逐步将个体参与补充保障制度的数据信息纳入其中，实现“三重保障”的信息共享。

(三)整合托底保障的主体互动：搭建平台与强化信任

医保体系托底保障涉及多部门的跨界治理，需要整体性治理变革。只有如此，才能提升多元主体的综合治理效能。当前，各部门治理互动不佳的原因主要在于缺乏基于共同目标的互动平台、各主体间整体性治理的信任水平有待提升。

第一，继续搭建基于医保托底保障功能为基础的互动平台。可以围绕医保托底保障功能建立不同层级、不同部门、不同公私机构间的协调平台，实现沟通交流的常态化，缓和托底保障实践中的利益冲突并提升整体性治理的凝聚力。在此基础上，以医保托底保障服务对象为基础进行职责整合和组织优化，最终形成职责集中、治理有效的整合性医保托底保障治理机制。

第二，现阶段提升多元主体的互动水平要加强信任机制建设。在互动平台搭建的基础上，实现多元机构常态化对话，彼此交换医保托底保障服务承诺，提升对共同服务目标的信任水平。建立以优化医保托底保障功能为核心的培训机制，提升不同组织、不同服务者之间的服务共识。例如，医保、卫生、民政、扶贫等部门各自负责托底保障的部分环节，但它们对医保托底保障要实现的整体目标的认识并不相同，通过互动机制、培训机制的搭建，可提升各部门主体间的整体认识水平和信任水平。

(四)拓展托底保障的多元目标：兜底救助与发展能力

医保体系托底保障的目标不应是单一的费用补偿，需要拓展至包括预防引导、康复追踪在内的多元化目标，从根本上提升被保障对象的健康发展能力。

第一，基本医保作为基础性制度需要拓展保障前移的功能。应将常见病、多发病纳入保障范围，尤其是逐步提高居民门诊保障待遇，尽可能减少因小患致大灾的发生概率。医疗救助作为核心制度可灵活调整制度设计，在筹资有限的水平上，关注重点人群的预防、康复问题。例如，现阶段将体检作为普惠性待遇纳入基本医保仍面临争议，但医疗救助可为低保、特困人员、疾病风险较高的准救助对象提供体检资助，借助早诊断早治疗降低其大病支出的风险。

(五)平衡托底保障的区域差异：顶层设计与多元筹资

由于各地经济发展水平、发展理念等的差异，托底保障在不同地区可获得的经济支持、政策支持是不一样的，客观上造成了同一疾病风险不同的保障水平。平衡医保托底保障的区域差异需要加强顶层设计并拓展多元化的筹资渠道。

第二，提升医保托底保障水平的根本之道在于扩大筹资来源。应当重视社会力量参与托底保障的建设，政府承担起引导企业捐赠以解决重大疾病患者医疗支出的责任，完善慈善医疗平台的监管、服务，优化慈善医疗参与激励机制，给予税收和费用减免等优惠措施。大力发展医疗互助和商业保险，支持职工互助、互联网平台互助、相互保险等多种形式的医疗互助发展，将更多的社会力量整合进医保体系托底保障体系。