陈慧玲，王淑东

由于ICU病人的特殊性，一般需较长时间卧床休息，其压疮的发生率也显著高于普通病房；有数据显示，在ICU病人中，压疮发生率为1%～56%[1]。压疮因局部组织受长期力的作用，致使部分组织血液循环障碍，并导致组织细胞的坏死[2]。压疮的发生，在增加病人额外痛苦和经济负担外，严重者会累及筋骨，若处理或发生时机不当，则会增加病人住院时间和死亡率；且我国已将压力性损伤作为评价医院等级护理质量指标之一，因此，及时预防显得十分必要[3-4]。但是，对于ICU病人均行压疮预防，会造成人力的大量浪费；因此，能够快速、准确筛选出潜在压疮病人，并提供护理措施，则会提高护理质量。针对压疮风险，国内外已建立多种压力性损伤量表，但各种量表在人群中应用的效果差异较大，目前国内外研究领域尚无统一的普遍适用性量表[5]。基于此，本文就我院ICU病房的724例病人进行研究，比较Waterlow量表与Braden量表的预测价值，现将研究结果作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年9月我院ICU收治的724例病人作为研究对象，选取对象均为新入科，且之前未发生压疮，其中男413例，女311例，年龄30～81岁。纳入标准：(1)住院时间≥5 d；(2)临床资料完整，且病人自愿或家属同意本实验；(3)可配合护理查体。排除标准：(1)病人状态无法接受连续评估；(2)中途出院或不配合；(3)电击伤、烧伤、失禁性皮炎等其他影响观察皮肤的疾病；(4)ICU时间<72 h。在基础疾病上，慢性阻塞性肺疾病急性加重134例、休克179例、脑血管事件125例、冠心病86例、颅脑外伤62例、多器官功能衰竭39例、其他99例。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 在进行评分前，须先对评估人员进行统一培训，以掌握技能卓越者(以设计压疮相关问卷考察)选入试验行评估。行评估之前，还需根据研究目的和临床实际情况设计资料收集表，通常包括三部分：病人临床资料(性别、年龄、疾病情况、治疗措施、已住院时间等)、护理措施和最终压疮发生情况。根据收集的病人临床资料，采用Waterlow压力性损伤量表和Braden压力性量表进行评分，Waterlow压力性损伤量表由病人年龄和性别、体质量指数、皮肤类型、控便能力、运动能力、营养状况和特殊因素(包括四个类别)等7个条目，每项条目以0～8分划分，得分越高则预示更多可能发生压疮[6]。Braden压力性量表由感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取和摩擦剪切力等6个条目，23分为满分，等分越低则预示更多可能发生压疮[7]。一般，病人转入ICU的24 h内，采用2种量表行首次评估，并结合评估总分给予对应护理。之后每天行1次评估，直到出现压疮、疾病转归转入其他科室、出院或死亡。

1.2.2 护理方式 为预防病人发生压疮，护理人员需做好压疮预防工作，具体如下：减少同一部位持续性受压，可结合病人情况更换体位、定时翻身；护理人员需做好健康教育，提高病人及其家属的意识；护理措施的积极施行，严格执行交接班；针对不同风险程度病人施行护理干预。以Waterlow量表评分为例，无风险(0～9分)病人执行常规术后要求和体位摆放；轻风险(10～14分)病人，可结合应用腋垫、臂垫等透气柔软海绵垫；高风险(15～19分)病人，除保持病人稳定体位和肢体舒展外，需严密观察病人病情，且及时更换无皱海绵垫；极度风险(≥20分)病人，除上述护理外，对易发生压疮位(头面部、肩缝、膝关节等)应用海绵垫或凝胶外，术后背部需支持物的病人，应以水胶体敷料保护，并尽可能调整病人全身受力均匀，护理过程中有压疮发生则应立即报告责任护士长。

1.3 观察指标 (1)病人压疮实际发生情况。记录观察期间压疮的发生情况，并根据皮肤受损程度划分Ⅰ～Ⅳ期。其中：Ⅰ期，皮肤变色，且斑痕0.5 h内未见消退；Ⅱ期，表层变薄，但未刺破真皮层；Ⅲ期，皮肤全层受到损害，可能存在腐肉，但未暴露肌肉、韧带、骨等；Ⅳ期：皮肤、组织缺损，肌肉、韧带、骨等暴露。(2)Waterlow评分、Braden评分与压疮实际情况比较。统计2种评分量表不同取值范围下压疮发生情况，其中Waterlow评分以≥10分为压疮风险；Braden评分>12分为低风险，≤12分为高风险。(3)Waterlow评分、Braden评分的预测效果及ROC曲线比较。

1.4 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 压疮实际发生情况 在724例观察对象中，实际发生压疮的有44例，发生率为6.07%，其中Ⅰ期10例、Ⅱ期34例，未见Ⅲ期及其以上压疮。

2.2 2种评分与实际压疮比较 在Braden评分量表中，真阳性为44例，真阴性为178例；Waterlow评分量表中，真阳性44例，真阴性600例(见表1)。

表1 2种评分与实际压疮比较[ n;百分率(%)]

2.3 2种评分的预测效果 Waterlow评分量表灵敏度为100.00%，特异度为88.23%；Braden评分量表灵敏度100.00%，特异度73.82%；两者在灵敏度和阳性值差异无统计学意义(P>0.05)，Waterlow评分量表特异度和阴性预测上均高于Braden评分量表(P<0.01)(见表2)。

表2 2种评分的预测效果比较(%)

2.4 2种量表ROC曲线比较 Waterlow量表曲线下面积为0.770(P<0.05)，略大于Braten量表曲线下面积的0.704(P<0.05)(见图1)。

3 讨论

目前认为，ICU病人常表现为昏迷、意识不清、体内循环系统受阻、营养失衡等特性，导致ICU病人更易发生压疮[8]。这主要是因为，ICU病人大多需要长时间的卧床休息，从而导致压力、剪切力、摩擦力持续维持[9]，因病人手术体位无法得到缓解，并导致局部组织皮在力的长期作用下，血流供应受阻，造成持续性的缺血缺氧、进而形成酸中毒，机体为缓解不良症状释放化学物质，并最终形成损伤部位发生组织水肿、溃疡甚至是坏死，因而形成压疮。而其他因素(如营养不良、应用药物等)则通过改变机体内环境，促进压疮发生进程。在处理压疮上，国内外学者认为压疮的发生绝大部分为护理不当引起的[10]，并且，可以通过护理预防压疮的发生。在医护人员中普遍认为，除特殊病人不允许移动体位，压疮的发生率不应该扩大。但是，花费大量人力在ICU病人的预防压疮中，会造成人力浪费，并影响护理人员的工作效率；借助某一系统化的评判标准，对潜在危险病人进行细致性护理，则在降低压疮的发生和提高医院护理质量方面均有积极意义。

在我院724例ICU病人中，发生压疮44例，占比为6.07%，要高于一般标准[11]，这可能与病人年龄和量表固有不足有关。已有研究[12-13]报道，在>60岁的病人中，年龄每增加10岁，其压疮发生将增加20%；另外，对于入院之前已发生局部不可逆损伤、恶液质病人、部分神经科病人，在压疮方面也难以预防。因此，临床上需要充分了解病人的一般情况，且护理人员需要对不同年龄段病人做出正确评估。而就量表来看，Braden压力性量表已作为压疮指南中风险评估的最有效工具之一，但在临床上广泛应用后，越来越多临床工作者认识到其不足。郝娜等[14]在一项针对预测压疮的研究中指出，Braden量表的特异度和阴性预测值较低，在以Braden量表总分≤12分为有压疮风险时，其评估能力较弱。主要因Braden量表忽略了病人本身状况，如在对营养状况评估中，虽考虑病人摄入情况，但并未考虑病人消化特点和吸收功能差异。在本研究中Braden量表的特异度和阴性预测值均较低，也证明，Braden量表的适用性仍需进一步探索。Waterlow评分量表是国内外少有几个较为认可的评分量表之一[15]，本文结果显示Waterlow评分量表在特异度和阴性预测上效果较好；且ROC曲线比较，Waterlow量表曲线下面积更大，其预测价值较高。因Waterlow量表更全面地对病人基本情况进行评估，在老年病人或ICU病房中具有更高的适用性，从而减少压疮预防护理的盲目性和被动性。总体来说，2种量表对于已发生压疮病人中均能够预测，但是在未发生压疮病人中，均存在一定的过度预测。除去受试群体和护理质量方面的差异，还与各量表选取临界值有关[16]，Waterlow评分量表以10分为界限，可以看到2种量表的敏感度均高达100.00%，但阳性预测值均较低，而Braden量表发过度预测更为严重。而这样一来，就把非真危险病人预测为危险病人，并施以护理，增加护理任务。目前已有多个研究对2种量表的临界值做出研究，在不久的将来，2种量表的准确性应有所提升。就目前国内形势而言，大多数将预防和加强看护为重点[17]，但是在有限的医疗资源下，不能很好地合理分配，从而影响护理质量；而国外则认为，积极评估在压疮中具有关键作用，而在正确评估的前提下，合理应用资源具有多方面的实际意义[18]。而完善评分量表也就显得十分有必要，Waterlow评分量表评估方面更为全面，且考虑病人临床资料加完整，但在临界值的选取和观察项目的细化方面仍存在一定不足，还需后续研究。

综上所述，对ICU病人压疮预防过程中，Waterlow压力性损伤量表与Braden压力性量相比，特异性较好；但临床实际中，护理人员需根据量表采取针对性的护理措施。