余水岸，周桑玉，黄智敏

结肠镜是临床诊断和治疗大肠疾病重要手段[1]。随着结肠镜的普及和医生内镜水平的提升，越来越多的结直肠疾病得以早期发现及治疗。比如通过结肠镜的筛查使得结直肠癌的发生率降低了约80%[2]。但由于结肠镜的操作技术性强，如何进一步提高结肠镜检查成功率和检查舒适性一直是内镜医生的努力方向。特别是肥胖、消瘦、腹部手术史等较困难进镜病人。目前报道较多的是通过无痛肠镜、护士配合、设备条件及操作技巧等；较少提及结肠镜检查过程中体位的应用[3]。结肠镜单人操作常规采取左侧卧位、仰卧位及右侧卧位，而俯卧位不常用。近年来CT 仿真结肠内镜(CT virtual colonoscopy,CTVC)观察发现俯卧时横结肠扩张度较仰卧位时差，而在结肠镜临床实践过程中，我们针对肥胖病人采取俯卧位进镜，结果发现俯卧位结肠镜检查可明显缩短进镜时间及改善病人的舒适度。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用开放性随机对照方法，选取2016年6月至2018年6月我院门诊及住院结肠镜检查肥胖病人。纳入标准：根据2010年卫生部定义肥胖病人标准为体质量指数(BMI)≥28 kg/m2的结肠镜检查病人。排除标准：无痛肠镜检查者、腹部手术史、进镜过程中需进行镜下诊疗处置者、结直肠肿瘤及因肠道清洁差影响进镜者。肠道准备使用复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公司，每袋137.56 g)，检查前4～6 h配制成2 L溶液口服导泻。187例经过筛选符合纳入标准，其中男112例，女75例，肠镜检查前由内镜医生通过抛币法随机分为常规体位组(A组，90例)和俯卧位组(B组，97例)；2组一般资料及BMI差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，均有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 设备和方法 检查内镜为富士能4400型结肠镜；参与研究的内镜医生均熟练掌握单人结肠镜检查方法，之前无常规采用俯卧位检查的习惯。检查方法为2组均按传统体位(左侧或右侧卧位)进镜至横结肠。随后常规体位组继续采用左侧、右侧或仰卧位进镜至回盲部，可有助手按压辅助；而俯卧位组采用俯卧位进镜至回盲部(判断回盲部以见到以下结构或现象任意一项为准：回盲瓣、阑尾开口)；计时采用电子内镜主机自带秒表程序。

1.3 观察指标 (1)进镜时间(自肠镜插入肛门开始，到达回盲部时间)；(2)病人采用视觉模拟评分表(VAS)评价不适度，总分10分，其中0分无不适，10分无法忍受；(3)并发症发生率(并发症包括肠穿孔、出血、肠系膜撕裂、痛性休克、心脑血管意外等)；(4)一次性进镜成功率。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

B组的进镜时间少于A组(P<0.01)，B组病人不适度评分低于A组(P<0.01)；2组一次性进镜成功率差异无统计学意义(P>0.05)；2组均无并发症出现(见表2)。

表2 2组进镜时间、不适度评分、一次性进镜成功率比较

3 讨论

结肠镜在进镜中没有固定的手法和模式，常需要变换体位与助手腹部加压的辅助手段，为的是增大肠腔的角度，减少进镜的阻力[4]。结肠镜单人操作常规采取左侧卧位、仰卧位及右侧卧位，俯卧位不常用，然而对于肥胖病人，采取压迫或其他方法无法继续进镜时，采取俯卧位往往达到意想不到的效果[5]。叶靖等[6]通过CTVC检查时发现横结肠在仰卧位时充气最佳，扩张度最好。由于腹腔中气体为较低比重物质,在肠腔中则向上方移动。仰卧位时由于较低比重物质的气体则从偏向背侧的直肠和乙状结肠中移出，使其扩张欠佳；因横结肠位置较高，故有较多气体积存,扩张度提高;俯卧位时刚好对调,腹侧的横结肠位置最低,扩张度下降,而直肠和乙状结肠因位置抬高从而扩张度得到提高。工藤进英[7]认为，单人结肠镜进镜时控制空气就是控制大肠,应尽量少充气，避免肠管过度扩张导致进镜困难。CTVC发现俯卧位时横结肠扩张度较差，表明该体位时横结肠无法过度充气，于结肠镜进镜而言，更有利于顺利进镜。对于肥胖病人而言，腹腔容积较大，横结肠下垂等，仰卧位时横结肠扩张更明显，常规体位虽能完成进镜过程，但需助手反复长时间腹部按压；而俯卧位能够利用自身重力对腹部均匀施压，腹腔内容积缩小，有利于固定肠管，减少肠管偏移；较好解决成襻、肠道过度充气伸展后镜身相对不足等问题，从而顺利进镜。于海生等[8]发现结肠镜单人操作时，遇到成襻后首先解襻，之后将病人体位改变为俯卧位可有效防止再次成襻。本研究发现俯卧位检查肥胖病人，可明显缩短进镜时间，提高结肠镜进镜一次性成功率，减轻病人不适度，减轻助手工作强度，正如陈星等[5]所言可获得意想不到的效果。本研究B组较A组舒适度高，原因可能与较少结肠成襻，缩短进镜时间有关。UDDIN等[9]报道的肥胖者采用俯卧位较传统体位更容易进镜，本研究结果与之相仿。

然而俯卧位可造成病人生理性的改变，易导致呼吸障碍、神经损伤和皮肤压疮等并发症[10]。但肠镜操作时间较短，操作中予以心电监护监测血压、呼吸、心率等生命体征变化，B组病人中未因体位改变而出现相应并发症。我们发现，采用俯卧位进镜，可造成内镜医生和病人开始时有一定的不适应感，随着操作深入，不适应感可逐渐消失。本研究的不足为单中心设计，病例数量较少等。但除此之外，对于需要结肠镜检查的肥胖病人，鉴于适时采用俯卧位进镜，可缩短进镜时间及改善病人不适度等优点，值得临床进一步验证及尝试。