张仲传，朱勋兵，徐洋洋，牛国旗，韩冠生，耿春辉，韩俊柱，袁伶俐

创面感染作为骨科临床中常见的并发症，一直是骨科临床工作中的一大难点。治疗不当不仅会增加病人住院时间、治疗费用，加重病人心理创伤，严重时甚至会导致病人肢体功能障碍，影响病人生活质量。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术又称负压创面治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)技术，吸引创面闭合治疗(sealing wound closure therapy,SWCT)技术或真空辅助闭合(vacuum assisted closure，VAC)技术，由德国ULM大学创伤外科Fleischman博士于1992年首创[1]。VSD是在负压条件通过封闭伤口并引流清除伤口分泌物及坏死组织等促进创面愈合的新型治疗技术[2]，目前VSD技术已广泛应用于临床感染性创面的治疗，相较于传统的消毒换药等治疗方法，它能够促进血液循环，增加创面血供[3]，减轻创周水肿，加速创面愈合[4]，抑制细菌繁殖，控制感染范围[5]，有效机械牵拉，刺激肉芽生长[6]。但相关的研究[7]显示，VSD仍然存在不足，如难以完全封闭创面、抑菌能力有限以及可能增加厌氧菌感染等问题，导致部创面感染控制效果不佳。如何完善VSD技术的不足是临床研究的热点和亟待解决的问题。近年来的研究[8-9]显示，臭氧水对细菌、病毒、真菌等均有较好的杀灭作用，且臭氧水代谢后分解为氧气和水，反复使用不会有耐药菌的产生。夏平光等[10]采用臭氧水作用4 min后对创面β-内酰胺酶大肠埃希菌的杀菌率高达100%。而欧翰杰等[11]研究发现臭氧水冲洗还具有改善创面组织缺氧、缺血状态，促进创面愈合等作用。但目前VSD联合臭氧水治疗在骨科感染性创面中的应用效果临床鲜有报道，基于此，本研究就VSD联合臭氧水在骨科感染性创面中治疗效果展开研究，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选择2019年我院收治的骨科创面感染病人40例。纳入标准：(1)所有病人均符合骨科创面感染治疗的适应证；(2)病人及家属均签署知情同意书，积极服从治疗；(3)病人无药物过敏史；(4)未接受其他抗感染治疗。排除标准：(1)急性传染病病人；(2)病人患有严重心脑血管疾病；(3)病人伴有其他部位感染；(4)凝血机制异常者。本研究经我院伦理学会批准进行。按照随机数字表法将病人随机分为观察组和对照组，各20例，2组病人年龄、性别、创面部分及面积等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.2 方法 术前对所有病人均行创面分泌物细菌培养及药敏实验。对照组：予以常规VSD治疗。具体操作：对创面进行常规清创，根据创面大小修剪带有输入管及引流管的聚烯醇明胶海绵材料，并使其覆盖在创面上，然后利用生物透性薄膜密闭创面。调整负压为50～60 kPa，行持续负压吸引。7 d后取出VSD装置。

观察组：采用与对照组相同的VSD操作，并在其基础上，联合使用10 mg/L臭氧水冲洗创面。具体操作：经静脉泵将20 mL臭氧水泵入VSD冲洗管，在保证臭氧水充分循环后(约30 min)由引流管引出。保证每天2次。7 d后取出VSD装置。

1.3 观察指标 (1)2组病人术后7 d创面愈合面积、肉芽组织菌落计数以及细菌清除率：术后7 d，观察2组病人感染性创面愈合面积，同时采用无菌操作，取约25 mm2肉芽组织进行研磨，并用1 mL 0.9%氯化钠溶液稀释后进行平板接种，37 ℃培养1 h，计算菌落数量。细菌清除率=(初始菌落数-术后7 d的细菌菌落数)/术后7 d的细菌菌落数×100%。(2)2组病人术后7 d创面白细胞介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)以及血管内皮生长因子(VEGF)水平：术前，术后3、7 d，利用酶联免疫吸附法检测创面渗液IL-1及TNF-α水平。术后7 d，利用免疫组织化学法检测肉芽组织中VEGF表达水平，并计算2组病人切片中的标记指数(LI)，LI=阳性细胞/(阳性细胞+阴性细胞)。(3)2组病人创面愈合时间及治疗结局：创面完全愈合，且未出现渗液等症状为显效；创面基本愈合，存在轻微渗液为有效；无明显变化为无效。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t(或t′)检验。

2 结果

2.1 2组病人治疗效果比较 治疗后7 d，观察组创面愈合面积明显大于对照组，创面细菌清除率明显高于对照组，创面菌落计数明显少于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人治疗效果比较

2.2 2组病人细胞因子水平比较 术前，2组病人IL-1及TNF-α水平及VEGF标记指数差异均无统计学意义(P>0.05)。2组病人术后7 d创面IL-1及TNF-α水平均明显低于术前，而VEGF明显高于术前(P<0.01)，其中观察组病人创面IL-1及TNF-α水平明显明显低于对照组(P<0.05和P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人治疗前后IL-1、TNF-α水平及VEGF标记指数变化

2.3 2组病人治疗结局比较 治疗后7 d，观察组病人创面愈合时间(10.12±4.56) d，显著低于对照组的(17.44±5.10)d(t=4.79，P<0.01)。2组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人治疗结局比较[ n；百分率(%)]

3 讨论

创面愈合过程大致分为炎症期/增生期及重塑期，炎症期创面渗出液和分泌物大量增加，这为细菌的繁殖和感染提供了有利条件，创面发生感染后，细菌进一步刺激组织产生大量炎症因子，炎症反应与细菌感染形成恶性循环，导致创面难以愈合。因此，彻底清除感染细菌并及时有效清除创面分泌物及坏死组织，是控制创面感染和促进创面愈合的关键。

VSD采用高分子聚乙烯材质的微孔泡沫作为中介封闭创面，有效隔绝了外界环境细菌的侵入，并通过负压吸引实现了及时有效清除处于封闭环境内创面及腔隙中的分泌物、脓液及坏死组织，抑制细菌的生长并为创面愈合创造了良好条件。但VSD在控制感染方面仍存在部分不足，一方面VSD虽能为创面提供较为封闭的环境，但若想达到完全的封闭仍较为困难，即有引起二次感染的风险，同时在相对缺氧的环境中，导致兼性需氧型细菌及厌氧菌感染的风险增加[12]。近年来，VSD技术也在不断改进，目前大部分VSD已配备冲洗管道，对创面分泌物、坏死组织的引流清除能力得到进一步加强，还可以保持创面相对湿润利于肉芽组织的生长。有研究[13-14]采用庆大霉素溶液进行冲洗，虽然具有一定的抗菌作用，但更多的研究认为采用抗生素溶液进行冲洗将显著增加耐药菌感染的风险，而对于有厌氧菌感染的创面更是治疗的禁忌证。近年来，臭氧水在创伤愈合及抗感染中的应用越来越广泛，已经证实臭氧水对细菌、细菌芽孢、病毒、真菌、原虫等均有较好的杀灭作用[15-16]，臭氧被广泛应用于口腔、妇科阴道炎症、糖尿病足及空气消毒等多方面[17-19]。国内很多学者也做了相关研究，伍美艺等[20]采用VSD和臭氧联合治疗糖尿病足，发现病人创面水肿明显改善，治愈率也明显提高。李云恺等[21]的研究也显示臭氧水联合VSD治疗复杂性创面可有效的减少创面细菌菌落数及创面面积。

本研究将臭氧水应用于VSD治疗骨科感染创面，取得不错疗效，研究结果显示，VSD联合臭氧水冲洗治疗后7 d，病人创面菌落计数得到了明显的降低，同时细菌清除率也几乎达到100%，进一步对创面愈合情况进行分析，发现VSD+臭氧组病人创面愈合面积及愈合时间均明显优于VSD组，说明臭氧不仅可以有效控制感染，同时具有促进创面愈合的作用。为探究臭氧水促进创面愈合的机制，我们检测了创面渗出液中IL-1、TNF-α及肉芽组织中VEGF的含量。在创面正常愈合过程中，IL-1及TNF-α水平在前期明显升高以促进成纤细胞增殖促进创面愈合，而创面发生感染后，大量细菌可诱导IL-1及TNF-α过表达，引起持续性的炎症反应，破坏创面组织，影响创面的愈合[22]。本研究结果显示，观察组术后7 d创面IL-1及TNF-α水平较术前和对照组明显的降低，说明臭氧冲洗能够有效降低创面炎症反应，加快创面愈合，这可能与臭氧能够有效的杀菌，从而防止大量细菌诱导炎症因子过度表达有关。VEGF可有效促进肉芽组织内血管再生及成纤维细胞的增殖分化，对创面愈合具有重要作用，本研究结果显示2组病人术后7 d均得到明显提高，但2组差异无统计学意义，表明臭氧水对创面VEGF的表达影响较小，VEGF水平的升高可能与VSD为创面提供了较为封闭环境，在缺氧的条件下使VEGF的表达上调有关。

综上所述，VSD联合臭氧水冲洗治疗骨科感染性创面效果显著，可有效抑制细菌生长繁殖，促进肉芽组织再生，缩短创面愈合时间。同时，可进一步降低病人再次感染的风险，缩短了病人住院时间，值得在临床上推广应用。