徐 浩，朱林峰，孙举来，赵中伟

甲状腺肿瘤作为内分泌常见肿瘤之一，近年其发病率呈上升趋势，而对于甲状腺恶性肿瘤或弥漫性结节性甲状腺肿需通过甲状腺全切或近全切手术进行治疗[1-2]。甲状腺手术并发症发生率不高，但一旦发生会给病人造成严重后果，可能致残。低钙血症作为甲状腺全切术后较常见一种并发症，会引起病人手足口周异常、麻木、呼吸窘迫甚至抽搐，从而影响病人术后生活质量[3]。暂时性低钙血症发生率约为0.30%～49.00%，通常发生在术后6个月内，但仍有约0～13.00%的病人发展为永久性低钙血症，需要长期补充钙剂进行治疗[4]。研究[5]表明，术后甲状旁腺功能减退是低钙血症的最主要原因。因此，加强术后对病人甲状旁腺激素(PTH)的监测，明确甲状旁腺功能减退的危险因素对减少低钙血症的发生有重要意义。本研究回顾性分析行甲状腺全切术病人的临床资料，探讨甲状腺全切术后甲状旁腺功能降低的原因及补钙治疗分析。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2019年11月我院80例行甲状腺全切术病人临床资料，根据病人是否进行预防性补钙治疗分为治疗组(术后给予预防性补钙治疗)和观察组(出现低钙血症后给予补钙治疗)，各40例。其中治疗组男11例，女29例；年龄23～72岁；病理类型：甲状腺肿瘤29例，结节性甲状腺肿7例，其他类型病变4例。观察组男9例，女31例；年龄23～70岁；病理类型：甲状腺肿瘤32例，结节性甲状腺肿6例，其他类型病变2例。2组病人一般资料差异均具有可比性。纳入标准：(1)符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]对结节性甲状腺肿、甲状腺良恶性肿瘤及甲状腺相关病变的诊断标准；(2)病人年龄23～72岁；(3)临床资料较为完整。排除标准：(1)既往有甲状腺手术史；(2)既往存在导致钙、磷等代谢紊乱的疾病；(3)伴有低蛋白血症；(4)甲状腺功能亢进或术前即存在PTH异常。

1.2 方法 (1)手术方法：2组均行常规甲状腺全切术，采取静脉复合气管插管全身麻醉，利用精细被膜解剖法，紧靠甲状腺被膜进行解剖，对甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织进行保留，手术保留甲状旁腺数量在2枚以上，如遇到难分解组织，利用快速冰冻结果进行辨认，将甲状旁腺进行自体移植，切成匀浆状后种植于同侧胸锁乳突肌内。(2)治疗方法：观察组术后给予常规补液治疗，时刻对病人PTH、血钙(Ca2+)水平及临床症状进行监测，当病人因低钙血症而出现口角及四肢麻木不适感等相关症状时，再采取补钙治疗，补钙治疗方法同观察组；治疗组在常规补液的基础上进行补钙治疗，病人术后当天和术后第2天给予2 g/d静脉补钙(1.0 g葡萄糖酸钙+100 mL 5%葡萄糖)，术后第3天至1个月予以2.4 g/d口服钙剂(维D钙咀嚼片)+0.5 μg/d骨化三醇+250 U/d维生素D，术后1～6个月予以1.2 g/d口服钙剂+125 U/d维生素D。(3)定期随访：每个月对病人进行1次实地随访，了解病人甲状旁腺功能减退及低钙血症恢复状况。

1.3 观察指标 (1)比较2组病人术前、术后1周及术后1个月PTH和Ca2+水平，分别于手术前后抽取病人空腹静脉血，离心后采取化学发光法检测PTH水平，采用AutoIumoA2000PIus化学发光酶免疫分析仪及配套试剂盒；采取原子吸收光谱法检测Ca2+水平，采用SIEMENS生产的 chemistryXPT型检测仪及配套试剂盒；术后抽血均于病人返院复检时抽取。(2)比较2组病人PTH恢复时间、Ca2+恢复时间、低钙血症消失时间、低钙血症发生率、转永久性低钙血症发生率；参照《甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能减退症》[7]及《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》[8]。(3)对观察组中出现甲状旁腺功能减退及未减退的病人进行单因素分析，比较两者性别、年龄、手术时间、病理类型(良性或是恶性)、手术入路(从外向内或是从内向外)、肿瘤大小(<4 cm或≥4 cm)、肿瘤位置(后背膜或甲状腺其他位置)、手术方式(开放或腔镜)，是否淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂。(4)将2组有差异的影响因素纳入logistic回归分析模型，分析甲状旁腺功能减退的危险因素。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、方差分析、q检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 2组病人手术前后PTH和Ca2+水平比较 2组病人PTH、Ca2+水平术后1周、术后1个月、术前逐渐降低(P<0.01)；治疗组术后1周、术后1个月PTH和Ca2+水平高于观察组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

2.2 2组病人甲状旁腺功能减退及低钙血症恢复状况比较 治疗组PTH恢复时间、Ca2+恢复时间、低钙血症消失时间、低钙血症发生率低于观察组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

2.3 甲状旁腺功能减退单因素分析 甲状旁腺功能减退与未减退病人性别、年龄、手术时间、手术方式等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；甲状旁腺功能减退病人病理类型为恶性、手术入路从外向内、肿瘤≥4 cm、肿瘤位置在后背膜、淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂比例高于甲状旁腺功能未减退病人(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表1 2组病人手术前后PTH和Ca2+水平比较

表2 2组病人甲状旁腺功能减退及低钙血症恢复状况比较

2.4 甲状腺全切术后病人甲状旁腺功能减退的多因素logistic回归分析 将有差异变量纳入logistic回归分析模型，并进行量化赋值(见表4)。logistic回归性分析显示，病理类型为恶性、手术入路从外向内、肿瘤大小≥4 cm、肿瘤位置在后背膜、淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂是甲状腺全切术后病人甲状旁腺功能减退的危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表5)。

3 讨论

近年随着医学技术的进步，临床上对甲状腺疾病的了解不断深入，手术技巧不断改进，甲状腺手术切除范围已从之前局部切除为主的术式向侧叶切除、近全切除甚至是全切除转变[9]。甲状腺全切术最常见的并发症就是甲状旁腺功能减退，进而发展为低钙血症，严重影响病人术后生存质量[10]。永久性低钙血症需要病人长期补充钙剂和维生素D，从而对病人造成生理及心理上的双重痛苦，同时对病人工作及生活造成一定负面影响[11]。明确补钙治疗在甲状腺全切术后的治疗效果及甲状旁腺功能减退的危险因素可能对减少病人痛苦、改善病人预后具有重要的指导意义。

表3 甲状旁腺功能减退单因素分析结果[ n；百分率(%)]

表4 变量赋值

表5 甲状腺全切术后病人甲状旁腺功能减退的多因素logistic回归分析

本研究结果显示，2组PTH、Ca2+组内比较术后1周<术后1个月<术前，治疗组术后1周及1个月PTH、Ca2+组间比较高于观察组，提示术后立即进行预防性补钙能较好的减轻病人术后PTH、Ca2+水平的降低。现在临床上应对低钙血症往往采取治疗性补钙措施，即等病人出现低钙血症相关症状再进行补钙治疗进行补救，以缓解病人手足抽搐、全身不适等症状，但这属于补救措施，不仅没有及时改善病人PTH、Ca2+水平，还会使病人因长期不适形成恐慌和焦虑心理，对治疗的依从性降低[12]。而预防性补钙可在术后立即对病人血清钙离子进行反馈调节。甲状旁腺主细胞本身对低血钙较为敏感，当血钙浓度出现轻微下降时即可刺激甲状旁腺细胞释放出PTH，从而增强肾小管对血液中骨钙的吸收[13]。因此，长时间的高血钙水平能使甲状旁腺萎缩，而长时间的低钙血症水平又会促进甲状旁腺增生。术后预防性补钙通过增加血钙浓度来减少低血钙对甲状旁腺的刺激，受损的甲状旁腺细胞得到休息，使得机体PTH、Ca2+水平能尽快恢复。这与吴政龙等[14]关于预防性补钙减少甲状腺全切术后低钙血症发生率的描述相一致。

治疗组PTH恢复时间、Ca2+恢复时间、低钙血症消失时间、低钙血症发生率低于观察组，提示术后立即进行预防性补钙可有效缩短病人并发症恢复时间，减少低钙血症发生率。预防性补充钙剂在病人术后立即进行了血浆钙离子补充，因而对甲状旁腺主细胞的负反馈作用减弱，从而起到及时预防低钙血症的作用，而治疗性补钙等相关症状出现后才进行钙剂补充，病人相关症状已经表现出来，因而恢复所用时间也会较预防性补钙更长[15]。甲状旁腺功能减退病人病理类型为恶性、手术入路从外向内、肿瘤≥4 cm、肿瘤位置在后背膜、淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂比例高于甲状旁腺功能未减退病人，提示恶性肿瘤、从外向内手术入路、≥4 cm肿瘤、后背膜肿瘤及术中淋巴结清扫、甲状旁腺误切、纳米碳示踪剂应用都可能增加病人术后甲状旁腺功能减退风险。恶性肿瘤病人因为其侵袭性较强，可能存在甲状旁腺被侵袭的症状，因而手术时切除甲状旁腺概率较大，从而引起甲状旁腺功能减退。当肿瘤≥4 cm时，手术范围会增大，进行甲状腺全切时会增加对甲状旁腺损伤风险，从而导致甲状旁腺功能减退。当肿瘤位置在后背膜时，手术位置会理甲状旁腺更近，手术会更易触及甲状旁腺从而引起甲状旁腺损伤[16]。与从内向外进行甲状腺切除相比，从外向内入路方式会增加甲状旁腺的血供破坏风险，一旦手术对甲状旁腺下动脉主干造成离断会损伤甲状旁腺动脉，引起甲状旁腺缺血、缺氧。这与唐乐辉等[17]关于甲状旁腺血供保护的研究相符。

行淋巴结清扫术容易造成甲状旁腺误切和血管损伤，从而引起甲状旁腺功能减退，并且双侧清扫对旁腺功能的影响要大于单侧清扫，因为单侧清扫时甲状旁腺功能可以代偿，对旁腺功能影响更小。甲状旁腺腺体脆弱且纤小，同脂肪、淋巴结在一起时比较难鉴别，加上甲状旁腺位置变异较大，很容易在甲状腺手术时被附带切除，从而造成甲状旁腺功能减退[18]。纳米碳示踪剂可帮助识别淋巴结，但其注射后淋巴结的显影将导致更为彻底的淋巴结清扫，从而加重对旁腺血供的破坏，反而抵消了纳米碳对旁腺的识别和保护功用。

另外，本研究使用logistic回归分析模型证实病理类型为恶性、手术入路从外向内、肿瘤大小≥4 cm，肿瘤位置在后背膜、淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂是甲状腺全切术后病人甲状旁腺功能减退的危险因素，因此临床医师在手术前就对甲状旁腺功能减退的危险因素进行密切关注，及时进行预防性补钙治疗，改善病人预后。

综上，病理类型为恶性、手术入路从外向内、肿瘤大小≥4 cm，肿瘤位置在后背膜、淋巴结清扫、甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂对甲状腺术后甲状旁腺功能减退有较重要的预测意义，需引起临床医师注意，尽早进行补钙治疗，从而改善病人预后。