徐 峰，王义桥，李查兵，祁义豹，鲍青松，张小龙

人工耳蜗植入术是让重度感音性耳聋病人获得听力的重要方法，术后疼痛对人工耳蜗植入术成败较为关键，因常致病人术后谵妄、烦躁，有导致耳蜗移位等严重不良后果。传统的静脉镇痛药物因剂量依耐性不良反应制约了其在术后镇痛中的使用，而超声引导颈浅丛阻滞是较为有效的多模式镇痛方法之一[1]，现已广泛应用于围手术期镇痛，但仍存在镇痛时间短等缺点。右美托咪定是具有较强协同镇痛作用的α2受体激动剂，硫酸镁也具有外周镇痛作用[2]，现已有临床研究[3-4]证实这两种药物作为辅剂可有效延长局麻药神经阻滞的镇痛时间，但在人工耳蜗植入术病人中的研究较少。本研究拟评价超声引导下硫酸镁或右美托咪定复合罗哌卡因行颈浅丛阻滞用于人工耳蜗植入术病人术后镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为一项随机、双盲研究，术前告知病人或监护人相关风险与利益，签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准。选择2015年1月至2019年6月择期拟行人工耳蜗植入术病人，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，体质量指数 18～25 kg/m2，排除术前有发育异常，精神疾病，其他脑神经功能异常，凝血功能异常，穿刺部位感染，药物过敏，急性上呼吸道感染，与家人无法沟通等病史，根据数字表法随机分为3组，分别为0.25%罗哌卡因13 mL+2 mL 0.9%氯化钠溶液颈浅丛阻滞组(R组)、0.25%罗哌卡因13 mL+0.75 μg/kg右美托咪定稀释至2 mL颈浅丛阻滞组(RD组)和0.25%罗哌卡因13 mL+4 mg/kg硫酸镁稀释至2 mL颈浅丛阻滞组(RM组),皆在术毕停麻醉药前行神经阻滞操作。

1.2 麻醉方法 病人术前8 h常规禁食禁饮。入手术室后开放静脉通道补液，连接多功能监护仪(PHILIPS IntelliVue MP60，荷兰)，监测心电图、血氧、血压、呼吸末二氧化碳分压。静脉诱导依次丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，罗库溴铵0.6～1 mg/kg注射后气管插管，连接麻醉机(Drager Fabius plus，德国)机械通气，设定潮气量8 mL/kg，吸呼比1∶2，通气频率10～14次/分，维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmH20；麻醉维持以静脉丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1泵入，七氟烷1%～2%浓度吸入；维持BIS值45～60之间；术中心率、血压小于入室血压值20%时，通过补液或注射阿托品0.01 mg/kg、麻黄素0.1 mg/kg调整。

1.3 超声引导下颈浅丛神经阻滞 3组病人均于术毕停麻醉药前行手术侧颈浅丛神经阻滞操作。颈部偏向对侧，消毒、铺巾，采用便携式超声(Mindray TE7，中国深圳)，将覆盖无菌薄膜的低频线阵探头(6～13 Hz)置于术侧胸锁乳突肌中点(以C4和C5横突为骨性标志)，以22号穿刺针从胸锁乳突肌后缘以平面内穿刺技术进针，动态观察穿刺针针尖刺破皮下组织、颈阔肌，进入胸锁乳突肌、前斜角肌和颈内静脉之间间隙，注入上述不同局麻药复合液15 mL，注射中间每5 mL回抽一次以防入血，并询问病人不适感觉。选用的右美托咪定和硫酸镁浓度是参照文献[5-6]的研究方法和预实验，在安全的使用范围内。所有的药品由一名不参与手术麻醉护士准备，所有参与手术人员及病人或监护人术前并不知情，术后评估则由另外一名不知情麻醉护士评估。

1.4 观察指标 (1)病人术后不同时间疼痛情况。 记录术后1、6、12、18和24 h病人疼痛视觉模拟(visual analogue score，VAS)评分：0分=放松、舒适，1～3分=轻微不适；4～6分=中度疼痛；7～10分=剧烈疼痛或不适。(2)病人手术时间、麻醉时间和麻醉恢复室(PACU)停留时间及术毕清醒拔管时的躁动情况。Ricker镇静躁动(sedation-agitation scores ，SAS)评分：1分=不能唤醒，2分=非常镇静，3分=镇静，4分=安静合作，5分=躁动，6分=非常躁动，7分=危险躁动)[7]。(3)病人首次补救镇痛时间和补救镇痛用药量。所有病人如术后VAS评分>5分时，再次给予酮咯酸每次0.5 mg/kg静脉注射补救镇痛。(4)病人术后手术侧颈浅丛神经阻滞相关并发症发生情况。包括穿刺部位血肿、呼吸抑制(SpO2<92%)、低血压和心动过缓(低于基础值30%)、寒战、恶心呕吐等不良反应发生率。(5)病人术后满意度。1分=非常不满意，2分=不满意，3分=满意，4分=很满意，5分=非常满意。

1.5 统计学方法 采用方差分析和q检验、秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 3组病人一般资料及手术、麻醉、PACU恢复时间的比较 本研究初始纳入研究90例病人，每组各30例。R组和RD组各有1例病人中途拒绝参与研究退出，最终完成研究88例，其中男59例，女29例。3组病人一般资料、手术时间、麻醉时间和PACU恢复时间比较差异均无统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 3组病人一般资料及手术、麻醉、PACU恢复时间的比较

2.2 3组病人术后疼痛情况比较 VAS评分方面，3组病人术后1 h、6 h和24 h各组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h RM组和RD组较R组低，术后18 h RD组较RM组和R组低，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 3组病人术后各时间VAS评分比较[M(ISQ)；分]

2.3 3组病人术后镇静、躁动情况比较 拔管时Ricker躁动评分，R组>RD组>RM组；首次镇痛所需时间，RD组和RM组均较R组延长；补充镇痛药量，R组>RD组>RM组；病人满意度评分，R组低于RD组和RM组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

2.4 3组病人术后手术侧颈浅丛神经阻滞相关并发症发生情况 3组病人术后均无低血压、穿刺部位血肿、呼吸抑制等相关并发症发生；呕吐，RM组有2例，R组和RD组各1例，差异无统计学意义(P>0.05)；心动过缓，RD组有6例，R组和RM组各1例，RD组心动过缓发生率高于R组和RM组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表3 3组病人躁动评分、首次镇痛时间、补镇痛药量及满意度评分比较

表4 3组病人并发症发生率的比较[ n；百分率(%)]

3 讨论

严重的疼痛可致病人术后行为改变和心理创伤，合理的术后镇痛可有效降低病人术后烦躁和焦虑的发生概率，也是加速康复外科的重要部分。人工耳蜗植入术后疼痛多来位于手术切口部位，其神经支配主要来源于颈浅丛的耳大和枕小神经，因此本研究选择行颈浅丛部位的阻滞。

使用超声引导技术可以准确定位颈浅丛，使药物在颈筋膜浅层扩散，避免了非预期的颈深丛阻滞及膈神经阻滞。0.25%的罗哌卡因可有效阻滞颈浅丛支感觉神经[8]，避免局麻药浓度过高，剂量大引起全身毒性反应。人工耳蜗植入手术术后疼痛高峰时间多为术后12～24 h，单纯长效局麻药物维持时间较短，难以提供持续镇痛，因此，本研究在局麻药中添加硫酸镁或右美托咪定为辅剂，以延长局麻药物的镇痛时间。

本研究发现添加4 mg/kg硫酸镁和0.75 μg/kg右美托咪定作为辅剂的神经阻滞较单纯罗哌卡因阻滞术后VAS评分降低，镇痛时间亦明显延长，且补救镇痛用药量明显减少，病人满意度更高。

镁离子是人体细胞内不可缺少的阳离子，有研究[9-10]表明，其可拮抗钙离子通道，降低肌纤维的兴奋性，通过突触前受体抑制兴奋性甘氨酸类神经递质的释放，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体，降低中枢敏感性，产生辅助镇痛、镇静及抗惊厥作用，且具有心血管和脑保护作用。因此，硫酸镁被越来越多地应用于临床麻醉。本研究结果表明，添加硫酸镁为辅剂组病人术后镇痛时间较单纯罗哌卡因组明显延长，且减少苏醒期躁动效果较添加右美托咪定组更好。硫酸镁延长局麻药阻滞时间可能因为高浓度镁对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的电压依赖性拮抗作用，可防止周围伤害性刺激引起的中枢敏化，减少组织损伤后的急性疼痛[11-12]；另一方面，镁离子可以通过竞争性的阻止钙进入突触前端而减少乙酰胆碱的释放，体外镁离子浓度增加，细胞膜外表面负电荷所吸引的高浓度镁对钙离子通道门控产生影响，可能导致超极化，从而抑制神经传导[13-15]。

本研究结果发现，与硫酸镁组相比，右美托咪定组的镇痛时间更长，需补救镇痛药量更低，但术中发生心动过缓的比例较高。右美托咪定减轻术后疼痛，并且延长局麻药阻滞时间的作用机制较为复杂，目前认为有以下几方面：(1)激活了血管平滑肌的α2受体，产生局部缩血管作用延缓局麻药物的吸收[16-17]。(2)局部与突触前后膜的受体结合，阻断阳离子Ih电流来提高超极化水平，从而抑制随后的伤害性动作电位传导[18-19]。(3)经组织吸收入血作用于脊髓，调控伤害性神经递质传导产生中枢性镇痛作用[20-21]。本研究中右美托咪定组病人术后拔管时Ricker评分较单纯罗哌卡因组低，也证实右美托咪定局部使用也能产生中枢性镇痛和镇静作用。

右美托咪定和硫酸镁都可能引起血管舒张和抑制心脏收缩力，从而对血流动力学产生不利影响。在本研究中，右美托咪定和硫酸镁的剂量是参照已有研究结果选用的安全剂量范围内，因此对血液动力学无不良影响。本研究中术后并无呼吸抑制、穿刺部位血肿等相关并发症发生，且本研究神经阻滞运用了超声技术，操作在可视下完成，定位更加精准，降低了阻滞失败率及药物的使用量。本研究不足之处为仅观察了术后24 h的镇痛效果，对于之后更久的镇痛时间并未观察记录，有待于以后的研究中进一步探讨。

综上所述，添加硫酸镁和右美托咪定作为辅剂的颈浅丛神经阻滞均可明显延长人工耳蜗植入术病人术后镇痛时间，减少静脉镇痛药物使用量，麻醉苏醒期躁动发生率更低，提高病人满意度。且与添加4 mg/kg硫酸镁相比，添加0.75 μg/kg的右美托咪定镇痛作用时间更久，但麻醉苏醒期躁动发生率更低，但术后心动过缓发生率较高，因此，临床使用中应加强监护。