张静平，潘维君，陈茂林

随着二胎政策开放及生育需求的提高，临床高龄孕妇和高危妊娠逐年增多，并导致一系列并发症的产生，胎盘早剥即其中较严重的一种[1]。国外报道胎盘早剥发病率约为1%，国内报道为0.46%～2.1%[2]。胎盘早剥累及边沿部，剥夺了羊膜与绒毛膜的营养，继而蜕膜坏死，坏死组织可引起机体释放前列腺素增加而诱发宫缩，从而引起早产[3]。目前胎盘早剥发病机制尚未明确，且临床表现易与胎儿窘迫、早产等互相混淆，待产妇出现典型症状或超声诊断发现时，往往已严重影响到母婴安全。我们对本院近3年收治的胎盘早剥病例资料进行收集、分析，探讨胎盘早剥与早产的相关性，以期为临床胎盘早剥及早防治提供支持。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016-2018年我院产科收治的胎盘早剥病人111例作为研究对象，所有产妇分娩后常规行胎盘检查。诊断标准：胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断为胎盘早剥[4]。纳入标准：年龄18～45岁；孕24～41+6周。其中初产妇55例，经产妇56例；年龄18～41岁；孕周24+3～41+4周。将病人按照孕周分为早产组(孕周24～36+6周)43例和孕足月组(孕37～41+6周)68例。

1.2 方法 通过查阅病案和临床问诊等方法，收集2组病人的一般资料如年龄、胎龄、是否初产等，发生胎盘早剥的相关因素如妊高症、糖尿病、胎膜早破情况等，以及临床表现、诊治情况及母婴结局等。

1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组年龄和初产、经产差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人胎盘早剥相关因素比较 早产组瘢痕子宫和纵隔子宫率均高于孕足月组(P<0.05)(见表2)。

表2 胎盘早剥相关因素在2组病人间比较[ n；百分率(%)]

2.3 2组病人临床表现比较 早产组阴道流血、腹痛和超声检查异常率均高于孕足月组(P<0.05～P<0.01)，血性羊水率低于孕足月组(P<0.05)(见表3)。

2.4 2组母婴结局比较 早产组新生儿窒息和围产儿死亡发生率均高于孕足月组(P<0.05和P<0.01)(见表4)。

3 讨论

目前胎盘早剥的确切发病机制尚不明确[5]，考虑与下述因素有关：孕妇血管病变，宫腔内压力骤减、机械因素及高龄多产、吸烟吸毒、绒毛膜羊膜炎等。妊娠过程中，若孕妇渐出现血压增高，绒毛外滋养细胞浸润能力受损，致“胎盘浅着床”和子宫螺旋动脉重铸不足，螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇的1/2，加之内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘的血液灌注减少，进而发生缺血缺氧，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，形成底蜕膜层与胎盘间血肿，导致胎盘与子宫壁剥离。

表3 胎盘早剥临床表现在2组病人间比较[ n；百分率(%)]

表4 分娩情况及母婴结局在2组病人间比较[ n；百分率(%)]

本研究结果显示，胎盘早剥诱因方面，2组瘢痕子宫和纵隔子宫率差异均有统计学意义。瘢痕子宫在胎盘早剥并早产组中占37.21%，高于孕足月组的19.12%。这可能与瘢痕子宫影响胎盘着床，宫缩时子宫收缩不均匀、不协调有关。有报道[6]指出，瘢痕子宫有产兆为不典型胎盘早剥的高危因素。故对瘢痕子宫有产兆要加强监护，注意宫缩等情况[7]。纵隔子宫，尤其是胎盘附着肌瘤或纵隔部位时使胎盘受压，增加胎盘早剥发生率。

本研究中，早产组临床表现以阴道流血、腹痛和超声异常为主,孕足月组以血性羊水为主，2组间差异均有统计学意义。胎盘早剥的临床表现与胎盘剥离程度及附着部位有关，常见表现有阴道流血、血性羊水、腹痛、胎心异常，子宫高张压痛等。但胎盘早期剥离的症状和体征变化较大[8]。如胎盘位于子宫前壁而发生早剥时，腹痛症状较明显；胎盘附着在子宫后壁，早剥时则可能表现为腰部酸胀等症状而无明显腹痛。而超声对后壁的胎盘早剥、剥离面积小的胎盘早剥的诊断率均较低，对胎盘早剥的预测诊断存在一定的局限性，临床中需要加强对病人症状及体征变化的观察，结合超声检查结果进行判断，避免漏诊、误诊[9-10]。

本研究中，母婴结局方面，早产组新生儿窒息和围产儿死亡发生率均高于对照组。胎盘早剥病例多并有临产或先兆早产症状，需注意将胎盘早剥的腹痛与先兆早产的腹痛相鉴别[11]。一般正常临产的宫缩有间歇性，宫缩间歇期腹部松软，子宫无压痛；胎盘早剥腹痛子宫一直高张，并可有压痛，宫缩无间歇。可存活早产或孕足月，阴道流血较多，短期内不能阴道分娩，考虑胎盘因素，为了母儿安全，可以直接手术，不一定要联系超声明确早剥与否及早剥部位，以免延误抢救时机；早产，阴道流血不多，胎心监护反应良好，可以完善超声，血常规、凝血等相关检查，明确诊断后再做决定，若超声阴性，持续性少许阴道流血，必要时复查超声，持续监测孕妇及胎儿宫内情况；临床医生不能以超声检查结果阴性排除胎盘早剥[12]。早期辨别，尽量缩短临床决策至处理的时限，可以降低孕妇及围生儿不良预后的发生[13]。

目前临床中依然缺乏预测胎盘早剥的客观指标，其影响因素和临床表现多样，及早识别和干预对改善胎盘早剥妊娠结局有重要意义。孕产妇应重视产前检查，进行正规产检，加强孕期管理，适当减少妊娠期的工作及劳动量，适当休息，不宜过度劳累；临床产检时注意了解孕妇的家族史，对有高危因素的孕妇加强监护，并可适当增加产检次数，关注病人相关体征及表现，以期改善母婴结局。