沈锦涛，张英杰，王上增*

(1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

腰三横突综合征实为骨科临床青壮年常见的筋骨疾病，多由长期姿势不良、劳动强度过度或持续慢性劳损所引起第三腰椎横突及肌肉筋膜损伤，进而产生无菌炎症病变并以局部酸痛、压痛及活动受限为主要变现；伴随机体一定程度的自我修复，局部受损筋膜肌肉软组织可逐渐增厚、纤维化甚至钙化并致软组织不同程度挛缩[1]。王上增教授作为国家中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)第四批中医优秀人才培养对象，在拜师上海中医药大学终身教授、石氏伤科传承人施杞教授跟师学习中，刻苦潜修，得以学习施杞教授学术精髓十之一二。施杞教授传承了石氏伤科“气血”论治理念，在脊柱关节筋骨病方面创立了“气血兼顾、筋骨并重”辨治理论，并形成“以气为主，以血为先”的辨治法则，针对性提出“调和气血”大法[2-3]。对于脊柱关节慢性筋骨疾病，施杞教授每以圣愈汤为基础辨证化裁。因此，对于腰三横突综合征这一临床常见筋骨疾病以施杞教授“调和气血”大法联合冲击波治疗筋骨病的临床经验来治疗，旨在观察探讨这一价廉易行方案的实用性与可取之处，同时期望有助于加深对施杞教授筋骨疾病精髓的理解领悟，增加临床方案选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省中医院(河南中医药大学第二临床医学院骨伤学院附属医院)中医骨伤特色诊疗中心诊为腰三横突综合征患者67例，随机分为联合组(冲击波与圣愈汤联合)与单行组(冲击波单用)，联合组34人，单行组33人。联合组男性27例，女性7例，年龄23～52岁，平均年龄(38.3±6.6)岁，双侧患变15例，单侧患变19例；单行组男性23例，女性10例，年龄31～56岁，平均年龄(41.7±8.3)岁，双侧患变17例，单侧患变16。所有患者病程均在1～3个月内，遵循自愿一致原则。两组患者治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料对比 (n)

1.2 诊断标准

依照《中医病证诊断疗效标准》[4]评定，诊断标准如下：①有慢性腰部劳损病史可查；②腰部持续酸痛、钝痛或隐痛，伴或不伴久坐、久站及晨起症状明显；③第三腰椎横突局部固定压痛；④X线显示第三腰椎横突左右不对称、过长或肥大。

1.3 纳入标准

①满足上述诊断标准；②发病至本次临床观察未进行过类固醇激素封闭干预者；③自愿接受和配合本研究治疗方案，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他暴力性外伤为病因者；②腰椎间盘突出症并发局部症状、体征者；③中药汤剂口服依从性差者。

1.5 治疗方案

冲击波治疗：以俯卧位寻找局部压痛最为明显处作为冲击波作用中心靶点，设置冲击波频率：2～3 Hz，冲击2 500～3 000次，治疗深度为50～100 mm，能量3～8级，每次冲击治疗约30 min(单侧)，每3天行一次冲击治疗，2周共计行5次治疗。联合组则另口服汤剂圣愈汤：黄芪、党参各30 g，当归、白芍各15 g，川芎12 g，生地与熟地各10 g，甘草6 g；统一院内浓煎，每剂浓煎2袋，每袋150 mL，早晚温服，共计14天。

1.6 观察对比指标及疗效标准

两组患者VAS、腰椎JOA评分[5]将在治疗后的两个不同时间点被记录对比。同时治疗1月随访时行腰部活动度及压痛[6]优良率比较。优：疼痛及其他症状、体征均消失，功能正常；良：局部疼痛及其他不适症状消失，原压痛部位残留轻微压痛体征，功能基本恢复正常;可：原部位疼痛及其他不适有所减轻，原疼痛部位轻度压痛，腰椎活动仍伴有一定不适，功能活动存在一定受限;差：症状及体征无改善，活动明显受限。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较

两组患者治疗后1周、1月，行VAS、JOA评分组内治疗前后及两组间比较；两组患者治疗后不同时间点与治疗前比较均有降低(VAS)和提高(JOA)，且差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后不同时间点两组间相比，除JOA评分在1月时两组结果无明显差别(P>0.05)，结果显示，联合组均优于单行组(P<0.05)。详见表2-表3。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

表3 两组患者治疗前后JOA评分比较

2.2 两组患者有效率比较

两组患者治疗1个月后，联合组优良率为88.24%,高于单行组的优良率75.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者优良率比较 (n)

3 讨论

本病作为脊柱相关筋骨疾病归属于传统医学“伤筋”范畴当是无疑的，其多基于持续慢性劳损、组织受力不当或超负荷。虽短时间内不会导致极其严重功能障碍，但症状持续存在且缠绵不愈，对患者生活带来诸多不便。解除不适症状、尽快恢复正常工作生活，避免进展加重是必要的。施杞教授传承石氏伤科筋骨病之“气血”精要基础上，通过其多年实践与临床经验，形成了“调和气血”防治慢性筋骨疾病的治法治则；施杞教授认为对于慢性筋骨病辨证论治不离气血，同时兼顾“气血并重”，不能专主血，亦不能专主气[1]。施杞教授慢性筋骨病“调和气血”之法并非随心而谈另立标杆，《正体类要》强调，对于筋骨病的治疗内治法当以补气血为主、活血行气作辅的法则，二者兼顾。中医骨伤泰斗石氏对于慢性筋骨病治疗，不论在脏腑、经络或皮肉、筋骨，都不能离开气血而谈，对筋骨病而言，血濡筋养骨，是基于气的作用，正所谓气为血之帅，所以，在气血兼顾同时宜以气为主[7]；积瘀阻道而碍气行，则又当祛瘀，应以血为先，气血当以辨证关系存在[8]。施杞教授则进一步传承发展了石氏筋骨病之气血精要，提出“调和”之法。之所以是“调和”之法，概因慢性筋骨病的治疗当基于“气虚为主、兼血虚而伴瘀”，其论治之巧妙正在于通过补气而生血、行血，非直补、直行血，是以补气满足生血行血之储备需要，通过机体自身生理机能而达“生、行”目的，也即通过补气为主以达“气”与“血”之间的“和”，“和”这一中间环节交由机体自身来平衡。基于此，施杞教授通常以出自《兰室秘藏》之圣愈汤为基础方论治慢性筋骨病。本次临床观察也是基于施杞教授思想精要以圣愈汤为主论治。重用黄芪、党参正是以补气为主达生血行血目的，也即气能生血行血之意；因慢性筋骨病兼有血虚不濡，又有生熟地作辅；当归生血活血而轻柔，补而活，推陈而生新；只一味川芎辅助以活血行气是唯恐气有补之源而无行之力，正是其“血中之气药”应用；原白芍而于方中加入适量甘草，取仲景芍药甘草汤柔筋缓急之意以缓解局部拘挛疼痛。全方虽简，但靶向明而力专。本临床观察正是学习其“以气为主，以血为先”伤科学术精髓起点，以圣愈汤为主论治亦是学习其“调和气血”大法用治筋骨病的冰山一角，施杞教授“调和气血”法所蕴含的13个具体治法非吾辈一蹴而就所能领会运用[9]。

在本临床观察中，联合组与单行组均基于体外冲击波治疗，因冲击波疗法作为绿色安全无创疗法其医学临床应用价值已得到一定的肯定，尤其在骨科中的应用越来越广泛，也正是基于其在作用体表部位产生的界面机械应力效应与作用于深部组织所产生的空化效应，改善了局部软组织环境微循环，粘连的炎症组织得以松解[10]。然而，就最终结果，联合组无论VAS、JOA评分还是优良率均优于单用冲击波组，因两组患者均有冲击波这一共同疗法，联合组诸多优势则主要由基于“调和气血”之圣愈汤贡献。施杞教授“以气为主、以血为先”之“调和”大法对于慢性筋骨病治疗确然有其疗效与可取之处。施杞教授数十载学术思想精髓是需要吾辈脚踏实地学习领悟的，就“调和气血”这一大法亦望在更多其他种类慢性筋骨病中应用验证。