董远峰，彭 晶，陈艳炯

1.西安交通大学医学部基础医学院病原生物学与免疫学系(西安710061)；2.兵器工业五二一医院质量管理处(西安 710065)；3.西安市中医医院检验科(西安 710021)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)作为引起肝硬化、肝癌的主要病因，备受国内外关注[1]。对于乙肝的疗效监测及预后评估，临床上已有一些指标，如谷丙转氨酶(Glutamic pyruvic transaminase，GPT)、谷草转氨酶(Glutamic oxaloacetic transaminase，GOT)及HBV-DNA等。临床上发现，有些患者在治疗过程中出现病毒再激活而肝功生化等指标却表现为阴性，说明在病毒复制时，目前反映肝脏损伤的临床常规指标灵敏性不高，需寻找能更及时可靠地反映肝脏病毒含量升高、病情改变的指标。HBV再激活指HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV-DNA较基线升高≥2 lgIU/ml，或基线HBV-DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性[2]。有研究证明炎症反应在慢性乙肝发生、发展中起重要作用，肝脏的损伤与肝内炎症程度紧密相关[3]。中性粒细胞淋巴细胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、血小板淋巴细胞比值(Platelet-lymphocyte ratio，PLR)是简单易得的新型亚临床炎症标志物，是外周血血常规检测指标中中性粒细胞绝对值/血小板计数与淋巴细胞绝对值的比值[4]。比值获得较容易，而且在各级医院都可以开展，便于及时临床观察。近年来研究发现，NLR、PLR可应用于许多疾病尤其是一些恶性肿瘤的预后评估[5-6]。故本研究选择NLR、PLR作为研究指标，探讨NLR和PLR在慢性乙肝病毒升高时的临床意义，为反映乙肝病情严重程度提供新的客观评价指标，从而进一步为临床合理治疗及评估乙肝预后提供新依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年3月至2019年6月就诊于兵器工业五二一医院消化科的慢性乙肝患者194例作为病例组，选取同期健康体检者40例作为对照组(NC组)。将病例组患者按照HBV-DNA检测结果高低分为四个亚组：病例A组(HBV-DNA含量<100 IU/ml)37例，其中男性25例，女性12例，平均年龄(41.82±10.66)岁；病例B组(HBV-DNA含量e2～e3IU/ml)83例，其中男性53例，女性30例，平均年龄(38.59±11.19)岁；病例C组(HBV-DNA含量e4～e7IU/ml)52例，其中男性35例，女性17例，平均年龄(40.41±13.05)岁；病例D组(含量≥e7IU/ml)22例，其中男性15例，女性7例，平均年龄(36.79±11.15)岁。NC组40例，其中男性26例，女性14例，平均年龄(37.55±12.40)岁。病例组中47例患者发生HBV再激活，收集这47例患者两次结果，分为HBV再激活前和HBV再激活后两组。病例纳入标准：所有病例组患者均符合2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙肝的诊断标准且均经临床医生确诊。排除标准：①活动性感染者；②肝癌等恶性肿瘤患者；③药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、遗传性肝脏疾病等其他肝炎患者；④妊娠；⑤合并甲肝、丙肝、戊肝或其他病毒感染者。病例A、B、C、D四组与NC组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 标本收集：采集研究对象空腹血，分别检测血常规、肝功生化[GPT、GOT、血清碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)、血清谷氨酰转肽酶(Gamma-glutamyl transferase，GGT)、血清总胆红素(Total bilirubin，TBIL)、血清总蛋白(Total protein，TP)及血清白蛋白(Albumin，ALB)]和HBV-DNA。

2.2 试剂仪器：血常规检测采用迈瑞-5390全自动血球分仪器，试剂为配套试剂盒；肝功生化采用全自动日立7600仪器，试剂为普瑞柏试剂；HBV-DNA仪器采用罗氏cobasZ480全自动核酸扩增仪，试剂为乙型肝炎病毒核酸定量测定试剂盒(该产品检测下限为100 IU/ml)。所有检测均在室内质控在控下进行，检测结果可靠。

2.3 检测方法：①血常规：将血液标本充分混匀上机检测。②肝功生化：将血液标本离心后上机检测。③HBV-DNA：按照检测试剂盒要求，首先提取血清中的DNA，然后将提取出来的DNA作为模板加入反应液中，设置PCR反应程序：50 ℃ 2 min，94 ℃ 5 min，94 ℃ 15 s，57 ℃ 30 s，共45个循环，最后读取结果。

3 统计学方法 选用SPSS 18.0统计学软件进行分析。不符合正态分布的计量资料，统计描述为M(P25，P75)，采用Kruskal-Wallis H检验比较组间差异，采用Wilcoxon秩和检验进行两个关联性样本的秩和检验。采用Pearson相关性分析探讨NLR、PLR与其他肝功生化指标的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 各组间NLR、PLR比较 见表1。各组间NLR、PLR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，病例C组NLR与NC组、病例A组及病例D组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；NC组PLR与病例C组、病例D组比较，病例A组PLR与病例C组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 各组间NLR、PLR比较[M(P25，P75)]

2 HBV再激活前后各指标的表达情况 见表2。47例患者乙肝病毒发生HBV再激活前后，NLR、GPT、GOT、GGT几个指标组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 HBV再激活前后各指标的表达情况[M(P25，P75)]

3 NLR、PLR与肝功生化指标相关性分析 见表3。将病例组194例患者的结果进行相关性分析，NLR与 TBIL 呈正相关(P<0.05)，与TP、ALB呈负相关(P<0.05)；PLR与TBIL呈负相关(P<0.05)。

表3 NLR、PLR与肝功能生化指标相关性分析

讨 论

NLR、PLR是近年来新报道的反映系统炎症的指标，因其检测方便、快捷，重复性高，已被广大研究者关注并进行研究。研究[5-9]表明NLR与PLR在恶性肿瘤、心血管系统疾病、胰腺炎、肾炎等多种疾病的预后评估有一定临床意义。Cai等[10]研究发现，在急慢性肝功能衰竭患者中，比起PLR，NLR可作为独立预测因子预测患者预后。另有研究[11]发现，NLR和平均血小板体积在预测慢性乙型肝炎纤维化中有一定意义，NLR值和肝纤维化程度呈负相关。Gong等[12]研究表明，NLR与肝损伤严重程度有关，NLR高低顺序为慢性重型肝炎>慢性肝炎>正常对照组；且NLR与生存率有关联，NLR越高，无复发生存率越低。郭鸿雁等[13]研究结果提示，病情越严重，NLR越高。而Kekilli等[14]研究发现，乙型肝炎肝硬化患者NLR较正常人显著降低。李晓鹤等[15]研究表明，在对使用干扰素抗病毒治疗的患者后期随访中，获持续性病毒应答者NLR较未获得或获部分病毒学应答和血清学应答者明显升高，即治疗效果较好者NLR较高，治疗不佳者NLR较低。故目前NLR在乙肝患者中的表达高低尚存有争议。由于NLR、PLR是较容易获取的临床指标，对患者经济负担较小，因此研究这两项指标在慢性乙肝病程的表达变化有重要的临床意义。

本研究中，按照HBV-DNA含量高低对病例组患者进行分组，NLR由低到高依次为病例C组、病例B组、NC组、病例A组、病例D组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；PLR由低到高依次为病例D组、病例C组、病例B组、病例A组、NC组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。将总的病例组与NC组比较，NLR增高，PLR降低，与既往研究[10，16]一致。本研究发现PLR随着HBV-DNA含量增高而降低，NLR总体是增高，但最低值出现在病例C组。病例C组是病毒中含量组，考虑到该组患者可能处于机体耐受状态，肝功能相对得以保护，中性粒细胞数量正常或较低，淋巴细胞数量较多，所以比值低。与病例A组比较，该期机体炎症反应小，故中性粒细胞数量少，导致NLR低。与病例组D组比较，这种现象可能与肝脏“二次打击”学说有关[17]，终末期肝病患者机体免疫系统、炎症反应被激活，大量炎性因子释放入血，使得肝组织进一步受损。此外，大量炎症反应引起淋巴细胞大量凋亡，而处在肝血窦中的中性粒细胞入血，从而使NLR、PLR发生改变。

本研究中47例患者发生HBV再激活现象，采用自身前后对照比较NLR、PLR、肝功生化等指标的变化情况，结果NLR、GPT、GOT、GGT比较差异均有统计学意义，表明NLR高低与HBV再激活具有一致性，与HBV-DNA含量具有一致性，且与患者的GPT、GOT、GGT趋势相一致，这与既往研究[13]相一致。因此，随着HBV含量的增高，NLR是增高的。另外，相关性分析显示，NLR与TBIL呈正相关，与TP、ALB呈负相关；PLR与TBIL呈负相关。与既往研究[16]相一致，在慢性肝炎病情进展中，随着病情加重，TBIL是增加的，TP及ALB是降低的。因此，慢性乙肝病情与NLR呈正相关，与PLR呈负相关。

综上所述，在HBV发生再激活时慢性乙肝患者NLR增高，PLR下降，二者可在一定程度上反映肝内病毒含量高低水平。持续动态观测NLR、PLR的变化对慢性乙肝病情发展有一定预判作用。