张志勇，李明旭，于 海，肖枫林，玄 方，赵 君

解放军总医院第六医学中心肾脏病科(北京 100048)

终末期肾衰竭(End-stage renal failure，ESRF)是各种肾脏疾病共同的转归结果，处于慢性肾功能不全的严重阶段[1-3]。ESRF患者肾功能将进行性降低，临床表现为恶心、呕吐及皮肤瘙痒等[4-5]。超过80%以上的ESRF患者将并发心血管疾病，这也是主要致死的并发症，在ESRF死亡患者中占比50%以上。随着医疗技术的提升，ESRF患者生命时限得到延长，但病死率仍较高[6]。目前，不同类型的维持性透析已成为治疗ESRF患者的主要方式。血液透析和腹膜透析是常用治疗方式，其中腹膜透析对患者残余肾功能保护更好，患者心血管功能更稳定。随着技术发展，自动化腹膜透析(Automated peritoneal dialysis，APD)逐渐成为更多医患的选择，虽可缩短手工操作时间，但价格高昂，普及率较低[7]。本研究通过采用APD治疗ESRF患者，旨在探究治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 选择近两年于本院就诊的ESRF患者40例，按透析方式分为人工组及自动组，各20例。人工组男性11例，女性9例；年龄37～65岁，平均(44.38±4.44)岁；原发病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病5例，狼疮性肾病4例，其他1例；透析时间1～5年，平均(3.15±0.31)年。自动组男性12例，女性8例；年龄35～67岁，平均(44.67±4.47)岁；原发病为慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病4例，狼疮性肾病3例，其他2例；透析时间1～5年，平均(3.22±0.32)年。两组患者一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①符合《内科学》[8]中ESRF诊断标准者，且需行腹膜透析治疗；②患者以及医院伦理委员会同意该研究。排除标准：①近1个月有感染史患者；②自身免疫疾病活动期或正在服用免疫抑制剂者；③肝功能严重障碍者；④恶性肿瘤患者；⑤精神疾病患者；⑥严重心脑血管疾病患者；⑦近1个月内有手术史或明显创伤患者；⑧意识障碍者；⑨原发性甲状旁腺功能异常或糖尿病者；⑩心力衰竭患者。

2 治疗方法 两组患者均给予常规内科对症治疗，包括纠正贫血、控制感染等。人工组采用持续性非卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)，透析液为2.5%乳酸盐腹膜透析液(批号：O19110111；规格：2 L)，2 L/次，4次/d。自动组采用APD，使用自动化腹膜透析仪器，白天干腹，夜间给予2.5%乳酸盐腹膜透析液(批号：G19021962；规格：5 L)，1 L/次，8次/d。所有患者治疗2周后复查。

3 观察指标 ①统计两组患者疗效。显效为患者食欲减退等临床症状改善明显；有效为患者症状有改善；无效为患者临床症状未改善甚至病情加重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②检测两组患者血清Ca2+、P3+以及钙磷乘积水平。③检测两组患者免疫功能水平，包括血清CD3+、CD4+、NK细胞水平。④检测两组患者心功能指标，包括左心室射血分数、血清B型钠尿肽(Type B natriuretic peptide，BNP)。⑤采用肾脏疾病患者生活质量简表评估两组患者生活质量，分数越高表示生活质量越好。⑥统计两组患者并发症发生率。

结 果

1 两组患者疗效比较 见表1。自动组治疗总有效率高于人工组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2 两组患者血清Ca2+、P3+、钙磷乘积水平比较 见表2。治疗前，两组患者血清Ca2+、P3+、钙磷乘积水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，自动组血清Ca2+、P3+、钙磷乘积水平均低于人工组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者血清Ca2+、P3+、钙磷乘积水平比较

3 两组患者免疫功能水平比较 见表3。治疗前，两组患者免疫功能水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，自动组血清CD3+、CD4+细胞水平均高于人工组，血清NK细胞水平低于人工组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者免疫功能水平比较(%)

4 两组患者心功能指标比较 见表4。治疗前，两组患者心功能指标水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，自动组左心室射血分数高于人工组，血清BNP水平低于人工组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者心功能指标比较

5 两组患者生活质量评分比较 见表5。治疗前，两组患者生活质量评分被比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，自动组生活质量评分均高于人工组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者生活质量评分比较(分)

6 两组患者并发症发生情况比较 见表6。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

目前，慢性肾脏疾病发病率在10%左右，意味着越来越多的患者将进入ESRF阶段，而该时期患者病死率是普通人群的20倍以上[9]。ESRF患者通过持续性血液透析治疗比例也逐渐增加，但超过60%患者死于透析治疗后5年内，通常与并发感染、心血管疾病有关[10]。

ESRF患者残余肾脏功能低下，有效排泄代谢产物、毒素能力丧失殆尽，造成患者体内残留大量有害物质及治疗药物，影响其他脏器及组织功能，从而引发多种并发症，还会产生严重毒副作用。

ESRF患者主要通过血液透析治疗，但也不能完全有效地清除体内各种代谢产物和毒素，尤其是一些导致脏器功能损害的中大分子毒素，长此以往将逐步导致多脏器功能衰竭，其中心脏是受损脏器中常见和极其重要的器官。ESRF患者透析治疗无法达到正常人体新陈代谢所要求的充分排泄，长期的水电解质紊乱、酸碱失衡和中大分子毒素侵蚀，造成细胞内环境不正常，将导致心脏负荷加重、心肌损伤、心功能下降，因此ESRF患者最常见的死亡原因始终是心血管意外[11]。另外，长期的人体内毒素蓄积还会导致钙磷代谢紊乱，引起甲状腺功能亢进、骨代谢异常等，同时无法改善细胞因子水平[12-13]。

腹膜透析则是将人体自身的腹膜组织作为半透膜进行物质交换及液体超滤，不需要体外循环操作模式，不需要使用抗凝药物，防止直接从血液中进行物质交换导致肾组织缺血，从而保护残余肾功能[14-16]。而且腹膜透析这种持续缓慢地利用人体自身组织的半透膜进行溶质交换、清除代谢产物和毒素的能力是任何人工材料无法比拟的，效果也是独具优势的。

APD指以自动化仪器进行腹膜透析治疗，可分为夜间间歇性循环腹膜透析、间歇性腹膜透析、潮式腹膜透析等，本研究选择夜间间歇式腹膜透析，可仅在夜间进行透析，为患者提供最大自由度[17-18]。APD在夜间的较短时间内通过高灌入量达到清除溶质的目的，具有交换次数多、一次存腹时间短、高渗透析液使用量多的特点[19]。这对于治疗水钠潴留、减轻心脏负荷、延缓心肌损害比血液透析和CAPD模式更具优势。本研究中自动组心功能指标更好，说明APD治疗可明显改善ESRF患者心功能。

本研究中自动组各个方面的疗效更好，可能原因为自动腹膜透析通过多次、高渗透量的交换，清除代谢产物和毒素等各种溶质的效率更高。本研究中自动组血清Ca2+、P3+水平更低，表明APD这种治疗模式能更有效地纠正患者钙磷代谢紊乱，改善甲状旁腺功能亢进，预防或延缓肾性骨营养不良的发生。本研究中自动组免疫功能更好，可能原因为APD治疗导致ESRF患者体内各种代谢毒素得到更加有效的清除，提升血清CD3+、CD4+细胞水平，降低NK细胞水平，也就是降低血清中抑制T淋巴细胞物质水平，调控免疫平衡，有利于提高免疫力。APD因为患者可以独自进行透析操作，还能够减轻患者换液负担，保持患者白天的正常工作学习，提高其生活质量，因此患者依从性更好，自理能力提高，从而改善心理情绪及生活质量[20]。基于此，本研究中自动组生活质量更高，也与Yang等[21]研究结果相一致。

综上所述，本研究采用APD治疗ESRF患者，可提高疗效，降低血清Ca2+、P3+水平，提高免疫功能、心功能及生活质量。本研究不足之处在于所选病例数较少，后续将扩大样本量进行进一步研究。