张霞

人类视觉发育的敏感期在3～10岁,儿童由于视觉功能快速发育,一旦遭受异常视觉环境侵害,视觉系统就会产生视力功能障碍,甚至永久性视力损伤,在视觉敏感期后,视觉系统的可塑性基本终止[1]。但随着人们对视觉系统的深入研究,视觉可塑性通过适当的方式能够在视觉敏感期后重新被激发[2]。儿童弱视是眼外侧膝状体和视皮层发生的神经解剖结构异常,存在分子水平改变,眼外侧膝状体及视皮层的视放射区相连的神经轴突异常,属于异常视觉环境引发的视觉敏感期内的视觉中枢异常所导致的视力下降[3]。儿童弱视通常以药物治疗为主,配合遮蔽疗法、视功能训练等[4]。本研究的行为疗法是以视知觉训练、电子游戏干预、经颅磁刺激训练等方式进行的弱视视力康复体系,由于行为疗法无副作用[4],临床上对其应用的关注度越来越高,但儿童弱视的行为疗法对视知觉的影响程度缺乏权威文献研究,本研究旨在探讨行为疗法用于儿童弱视训练的有效性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年5月至2019年5月收治的弱视儿童106例作为研究对象,本研究经医学伦理委员会审议并通过,纳入儿童及其家属对本研究知情同意并签定知情同意书。纳入标准：年龄5～10岁；经眼视力及弱视常规检查符合我国弱视的诊断标准[5]。排除标准：伴发眼部器质性病变或白内障术后；既往接受过弱视手术治疗患儿；理解能力及认知能力差者；合并严重躯体疾病不能全程参与本项研究者。采用随机数字表法将其等分为对照组和观察组，对照组中男27例(27眼)，女26例(26眼)；年龄5～10岁,平均(6.39±3.28)岁；弱视程度：轻度30例(30眼),中度20例(20眼),重度3例(3眼)；屈光不正性弱视30例(30眼),屈光参差性弱视23例(23眼)。观察组中男28例(28眼),女25例(25眼)；年龄5～10岁,平均(6.41±3.33)岁；弱视程度：轻度29例(29眼),中度22例(22眼),重度2例(2眼)；屈光不正性弱视29例(29眼),屈光参差性弱视24例(24眼)。两组患儿性别、年龄、弱视程度、屈光类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患儿均行扩瞳检查,必要时验光配镜,常规远近视力检查及眼底眼周检查。每天涂抹2次阿托品眼膏。

1.2.1 对照组 采用常规遮蔽训练,配合视刺激疗法、红蓝光闪烁、精细目力训练。患儿端坐,眼睛与仪器的距离33 cm,佩戴矫治眼镜,用彩笔在描画板上绘制图案,每次训练10 min,每日1次；然后进行红蓝光闪烁,闪烁频次5次,每日训练5 min；最后指导患儿完成串珠、插板等精细目力训练,训练时间10 min,每日1次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行行为疗法,包括视知觉训练、经颅磁刺激训练、电子游戏视屏干预。(1)视知觉训练。采用视知觉训练系统,由医师对患儿的视觉初始状态进行评估并制定训练方案。依据患儿的弱视程度,分别制定训练任务,训练任务为正弦光栅检测、游标锐度检测、光栅朝向辨别及图像轮廓识别。轻度弱视患儿的训练频次为每3 d 1次,中度弱视患儿的训练频次为每2 d 1次,重度弱视患儿为每日1次。指导患儿及家长如何应用该训练系统。通过训练系统记录其实时训练情况,并根据患儿的视力、视功能、任务完成情况变化对训练计划进行个性化调整。训练时间 30 min/次,每日1次。(2)经颅磁刺激训练。于视知觉训练后进行,采用丹麦DANTEC 经颅磁刺激仪,设定频率为10Hz、6096强度,每次间隔40 s,30 min/次,每次刺激脉冲数为2000,每日1次,每周5次。于经颅磁刺激治疗同时进行眼肌训练,让患儿注视1个特定的目标体,指导患儿进行追随目标运动。经颅磁刺激时患儿头部相对固定,此时指导患儿眼睛随目标体进行水平、旋转、向斜上方运动,能够有效锻炼眼部肌肉的灵活性。(3)电子游戏视屏干预。患儿每天进行30 min的电子游戏视屏干预,视屏内容以患儿喜欢的电子游戏为主,例如女童以化妆类、涂色类、找茬类游戏为主,男童以建造类、射击类等游戏为主。在游戏开始时采用红色滤光眼镜片,用患眼观看,做出游戏中所需的动作。患儿可在家进行,也可到院内在护理人员指导下进行,游戏设备为平板电脑。电子游戏视频干预在视知觉训练后进行,游戏难度逐渐升级,由家属及护理人员对患儿的训练认真程度加以监督。两组患儿各项治疗均持续2个月。

1.3 观察指标 采集两组患儿治疗后2个月的知觉水平眼位、知觉垂直眼位、立体视锐度及弱视程度。知觉水平眼位：以国家医疗保健器具工程技术研究中心所提供的双眼视感知觉检查系统作为检查工具,对弱视儿童治疗后2个月的患眼的知觉水平眼位、知觉垂直眼位进行测量,正常范围：3°注视视标水平位4.73～6.83像素；垂直位2.12～3.31像素；1°注视视标水平位5.64～8.06像素；垂直位1.37～2.07像素。立体视锐度：患儿佩戴专用偏振光眼镜,于良好照明下测定,立体视图距患儿双眼40 cm,记录患儿最小的Titmus立体视差图形正确识别的弧秒,以≤40弧秒为正常标准[6]。弱视严重程度：采集两组患儿治疗后双眼的裸眼视力情况,正常:视力≥0.9;轻度弱视:视力0.8～0.6;中度弱视:视力0.5～0.2;重度弱视:视力≤0.1,取双眼的最低值统计[7]。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 22.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本t或t’检验,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿知觉眼位及立体视锐度比较 观察组患儿1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于对照组(P<0.05),观察组患儿立体锐度低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿的知觉眼位及立体视锐度比较

2.2 两组患儿弱视程度比较 观察组患儿弱视严重程度低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿弱视程度比较(例)

3 讨 论

弱视是视觉发育敏感期由于双眼异常所致的交互作用或形觉剥夺,继而造成最佳矫正视力严重异常的疾病。现阶段,弱视治疗通常是在矫正屈光度的基础上,以遮蔽疗法为主,配合视觉功能训练和药物疗法[8]。也有研究通过角膜接触镜、角膜屈光手术及眼内屈光手术进行外科矫正[9]。视功能训练是以重新激发患儿视觉皮质的可塑性为主的治疗手段[10]。弱视的行为疗法将重建双眼视功能作为研究方向，本研究在常规遮蔽训练及视刺激疗法、红蓝光闪烁、精细目力训练的基础上,结合行为疗法,即视知觉训练、经颅磁刺激训练、电子游戏视屏干预。视知觉训练具有促使脑结构改变,激发大脑重塑能力,构建新的视觉知觉学习功能,通过反差强、空间不同的光栅作为刺激源,改善患儿的双眼视力知觉能力[11]。本研究将视知觉训练行为疗法用于儿童弱视疗护过程中发现,观察组患儿1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于对照组,表明行为疗法有利于改善患儿的双眼视力知觉水平。

经颅磁刺激训练用于精神、神经疾病治疗,属于脉冲磁场在大脑皮层产生作用的能够影响脑内代谢及神经活动的无创、无痛的一系列生化反应的磁刺激物理治疗技术。本研究在经颅磁刺激的同时,运用眼部肌肉训练方式,既能够刺激双侧脑皮层相互间的连接效应,也能够增加大脑对刺激的应答幅度,同时促进眼部肌肉的调节能力[12]。儿童的视力发展与视网膜、视神经细胞、神经传导存在相关性,眼部肌肉的调节能力改善能够提高视网膜上物体成像方面及晶状体的调节能力。本研究中观察组患儿的弱视严重程度更低。研究证实,经颅磁刺激能够有效改善患儿的神经及认知功能。而弱视的病因与视觉神经通路的多层次、多方位损害有关。因此,经颅磁刺激训练行为疗法有利于改善患儿的视觉调节能力,减少视神经损伤,降低弱视严重程度。

电子游戏视屏干预是以儿童喜闻乐见的游戏方式进行，画面色彩鲜艳、生动且趣味性强,而游戏化干预保证了以患眼为干预对象,降低内部噪音、促进皮层重塑、增加弱视患儿的视锐度及立体感[13]。本研究将视知觉训练、经颅磁刺激训练、电子游戏视屏干预三种行为疗法相结合,视知觉训练作用于弱视患儿的视觉知觉方面、经颅磁刺激训练作用于患儿的脑神经皮质及眼部肌肉、游戏视屏干预以改善患儿的视觉立体视锐度为目标,三者相互弥补,互相配合,更为有效地改善患儿视觉功能。本研究结果显示观察组立体视锐度更低,进一步证实,行为疗法对弱视儿童视觉功能干预的有效性。

综上所述,将视知觉训练、经颅磁刺激训练、电子游戏视屏干预相结合作为行为疗法的核心内容,能够有效改善弱视儿童的知觉眼位水平及立体视觉,促进视力恢复,降低弱视严重程度,具有一定的护理借鉴价值。