张林玲 王玉明 赵燕燕 张明敏

膝关节前交叉韧带断裂、半月板损伤是较为常见的运动损伤，为了最大限度地恢复运动功能，大部分患者会选择进行外科手术[1]。随访中发现膝关节微创手术，因训练强度不够、方式有误等导致伸膝肌力恢复效果不佳[2]。研究显示，肌肉激活障碍、肌肉萎缩是造成膝关节周围肌肉肌力降低的重要原因，严重者甚至出现膝关节功能障碍[3]。血流限制性运动是下肢肌力及运动功能康复训练的重要方式，以低强度骨骼肌抗阻训练提升下肢关键骨骼肌力量[4-5]，既往主要用于专业运动员的运动训练方法。本研究将血流限制训练应用于膝关节微创手术早期康复锻炼中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2019年8月于我院治疗的78例膝关节微创手术患者为研究对象，纳入标准：前交叉韧带断裂、半月板损伤等进行膝关节镜手术患者[6]；年龄18～60岁，手术成功；患者对术后康复护理方案知情；无膝关节炎、胫骨平台骨折等其他影响下肢功能疾病；单侧手术，无开放性伤口。排除标准：合并下肢骨折史、膝关节手术史；下肢深静脉血栓、外周血管疾病等病史；年龄过大、合并精神疾病等依从性较差。随机将其等分为观察组与对照组。观察组中男20例，女19例；年龄23～60岁，平均(37.11±4.87)岁；交叉韧带断裂24例，半月板损伤15例；手术侧：左侧18例，右侧21例。对照组中男22例，女17例；年龄23～57岁，平均(36.64±4.21)岁；交叉韧带断裂25例，半月板损伤14例；手术侧：左侧19例，右侧20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组进行常规康复训练，术后3 d内尽量制动，做简单的下肢按摩、推拿等，术后3周内根据患者耐受情况进行膝关节屈曲等被动或主动训练，适当增加活动强度与范围，4周后才可增加主动伸膝运动、步行训练等，6周后可适当增加负重训练。观察组在对照组基础上进行血流限制训练，术后15 d后进行，步骤如下：(1)护士保护下逐渐增加沙袋绑腿数量，测量患者伸膝单次重复最大负荷(1RM)[7]，休息10 min。(2)在患者大腿近端放置充气式止血带，并缓慢充气，触摸股动脉搏动，记下股动脉搏动消失时刻的止血带压力值，设定该临界压力值的80%为血流限制训练时止血带压力。(3)嘱咐患者取坐位，将1RM 30%的沙袋固定在小腿中部进行抗阻伸膝训练，共4组，从屈膝90°位伸直下肢至完全水平并保持5 s，随后缓慢放下，休息5 s再重复动作，每组15次，每组休息30 s。前两周每周3～4次，随后每周2次，连续训练3个月。

1.3 观察指标 (1)Lysholms评分[8]。辅助器支托、膝关节软弱无力、跛行、肌肉萎缩由轻至重评分0～5分，关节肿胀、上下楼梯障碍由轻至重评分0～10分，膝关节不稳、疼痛评价0～30分，共计100分，分值越高提示膝关节功能越好。(2)活动舒适度[9]。0～10分表示活动期间舒适程度增加分数越高,舒适度越大。(3)标准伸膝肌力。取坐位，膝关节90°屈曲，将电子秤固定踝关节正后方，用绷带链接踝关节与电子秤，指导伸膝，重复3次记录最大数据。(4)综合康复效果[10]。优：局部无痛，无肌肉萎缩、活动障碍；良：无明显疼痛，轻度肌肉萎缩，行走存在轻度活动障碍；可：局部疼痛，患肢肌肉中度萎缩，行走部分受限，存在活动障碍；差：不及以上标准者。(5)记录并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.00统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，计量资料比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者lysholms评分、活动舒适度评分、标准伸膝肌力比较 两组训练后活动舒适度、Lysholms评分、标准伸膝肌力均显著改善，且观察组训练后活动舒适度评分、Lysholms评分、标准伸膝肌力明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组功能指标比较

2.2 两组患者康复锻炼效果及并发症情况比较 观察组慢性疼痛、下肢瘀斑/肿胀发生率显著低于对照组，观察组康复优良率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组康复锻炼效果及并发症情况比较 例(%)

3 讨 论

膝关节镜手术较开放性手术创伤轻，但前交叉韧带断裂、半月板损伤等经膝关节微创手术后仍可能因微循环障碍、组织缺氧、肌肉应激刺激、支配股四头肌神经冲动减少等，导致不同程度肌肉萎缩。本研究在对膝关节微创手术患者进行术后康复锻炼指导时发现，早期股四头肌、膝伸肌肌力可能出现降低及萎缩情况，进而影响膝关节功能恢复[11]。因此，术后肌力训练为膝关节康复训练的关键项目，对于提高伸膝肌力、关节稳定性具有十分重要的意义，还能避免半月板、韧带等再次受伤。但是，大负荷强度下开展抗阻训练在改善关节功能的同时也可能引发新的运动损伤，如何安全、快速提高早期肌力、肌耐力成为该类手术术后康复新的研究方向[12]。

既往报道认为，血流限制训练能够有效延缓膝关节镜前交叉韧带重建术后股四头肌的萎缩程度，该康复训练技术能够使下肢肌肉仅在1RM 20%～30%的负荷下开展小强度的骨骼肌抗阻运动，便能达到提升关键肌肌力、刺激骨骼肌肌肉增长的目的，是新型低强度抗阻训练方案，其康复锻炼能达到常规>60%1RM的大强度负荷抗阻肌力训练效果，在保障训练强度的同时保证了患者安全[13-14]。本研究结果显示，观察组康复优良率明显高于对照组(P<0.05)，主要原因在于常规训练早期因训练强度较低影响膝关节功能的恢复速度。血流限制训练的关键点在于充气式止血带的运用，计算股动脉搏动消失时刻的止血带压力值，在80%阈值的基础上开展抗阻伸膝训练，部分血流阻滞能够在肌肉组织中造成相对无氧或低氧的环境，即在膝部训练时提高相关激素的合成代谢水平、促进肌细胞增殖、肥大等，进一步改善伸膝肌力[15]。本研究训练后观察组标准伸膝肌力显著高于对照组(P<0.05)，以致膝关节功能恢复效果更佳，观察组Lysholms评分明显高于对照组(P<0.05)。血流限制下开展低强度膝关节伸展训练能够使肌细胞肿胀，机械张力增加使骨骼肌负荷上升，而运动暂停时负荷明显降低，有助于增加肌肉耐力[16]。本研究结果显示,观察组慢性疼痛、下肢瘀斑/肿胀发生率显著低于对照组(P<0.05)，原因在于血流限制训练时降低血浆容量也有助于减少下肢尤其是小腿肿胀程度，在预防深静脉血栓方面具有积极意义[17]。

综上所述，血流限制训练有助于提高膝关节微创手术早期肌力、关节功能以及活动度，能降低慢性疼痛、下肢瘀斑/肿胀等并发症发生率。