李军 王伟 王锐 任宏

肝内胆管结石主要通过外科手术治疗，目的在于解除梗阻，清除病灶[1]。经皮肝胆道镜术应用较广泛，并取得了一定的疗效，但有研究发现这种手术对有胆道手术史者而言手术风险大，实施难度大，复发率高，难以满足治疗需要[2]。经皮肝I期胆道造瘘取石(PTOBF)术是穿刺取石术的一种优化术式，可通过瘘道扩张手术通道，在胆道镜指导下完成取石术[3]。本研究比较了PTOBF术与传统经皮肝胆道镜(PTCS)术的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2015年6月—2018年6月收治的有胆道手术史的肝内胆管结石患者88例，根据随机数字表法分成对照组、观察组各44例。排除标准：有肺、脑、心、肾等脏器损害；胆道肿瘤；合并内科疾病，不能耐受手术；有胆道手术禁忌证。两组一般信息比较无差异(P>0.05)，见表1。本研究方案获得我院医学伦理委员会批准，患者给出知情同意书。

表1 两组一般信息比较

二、方法

入院后，接受常规CT、B超和MRCP检查，明确结石分布情况。针对肝功能较差的患者，给予补充白蛋白和护肝治疗，术前行全麻。在对照组，行传统的PTCS术，先穿刺置管引流1周，于引流口处行切口，扩大引流外口至6 mm，2～3次/周。当扩大至18 F后，选择匹配的鞘管套于扩张器，送至肝内胆管，取出扩张器，留置鞘管，置硬性胆道镜，达目标胆管，确定结石位置。针对小结石，利用网篮和钳夹取出，而针对大结石，先行击碎处理，经水流冲洗利于结石排出。术后常规禁食、抗感染。在观察组，行PTOBF术，在B超引导下，对目标胆管进行穿刺，回抽见胆汁，置导丝，扩张瘘道至14 F，置入4F鞘管，并置胆道镜探查胆道，观察胆道狭窄和结石分布情况。在探查过程中，用温生理盐水冲洗，促使泥沙样结石或小结石流出。对普通大小的结石，采用钳夹或网篮取出，对较大的结石，利用液电或弹道碎石后取出。操作时，注意保护胆管壁。术后12 h内禁食，行抗感染措施。

三、观察指标

(1)血清指标检测：分别在术前、术后3d检测两组血清肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)含量。采血后取血清，经酶联免疫试剂盒(生工生物)测定。(2)记录两组结石取净率与12个月内的结石复发率。(3)并发症：记录两组胸腔积液、肝损害、发热、胆漏、贫血、切口感染率。

四、统计学方法

结 果

一、两组血清指标比较

两组术前血清E、NE、Cro比较无差异(P>0.05)，两组术后3 d各指标高于术前，但观察组较对照组更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清指标比较(±s)

二、两组结石取净、结石复发率比较

观察组结石取净率为72.73%(32/44)，较对照组52.27%(23/44)更高(P<0.05)。观察组复发率为9.09%(4/44)，较对照组25.00%(11/44)更低(P<0.05)。

三、两组并发症率比较

两组胸腔积液、肝损害、发热、胆漏、贫血、切口感染率分别为4.55%(2/44)、0.00%(0/44)、4.55%(2/44)、2.27%(1/44)、2.27%(1/44)、4.55%(2/44)，较对照组的11.36%(5/44)、4.55%(2/44)、9.09%(4/44)、6.82%(3/44)、6.82%(3/44)、15.91%(7/44)无差异(P>0.05)。

讨 论

本研究针对既往有胆道手术史的肝内胆管结石患者设计了两种干预方案，分别为PTCS术与PTOBF术，结果显示两组术后均出现应激反应，具体表现为E、NE、Cro在血清内含量上调，其中PTOBF术可减轻应激反应。PTCS术于穿刺置管引流1周且窦道形成后才能进行手术，等待时间较长[4]。PTOBF术则可直接实施穿刺、扩管操作，避免多次对窦道进行扩张，减轻手术痛苦，从而能促进术后机体功能恢复[5]。有研究认为既往有胆道手术的患者再行胆管结石取出术会增加术中出血量，而PTOBF术的应用能减少手术次数，从而减少术中出血量，减轻创伤[6]。

本研究发现，PTOBF术可改善疗效，减少结石复发。研究表明PTOBF术中进行瘘道扩张，可建肝胆管与外界相通的通道，便于胆道镜置入与取出，且更有利于将碎石清除，这可能是PTOBF术提升疗效、降低复发风险的机制[7-8]。有研究认为PTOBF术可减少胆管损伤，避免大量胆道灌注液进入肠道，降低并发症风险[9]。笔者未发现组间并发症率存在差异，这可能与样本量较小有关。

综上，相对于PTCS术而言，PTOBF术可提升结石取净率，控制复发率，未增加并发症风险。然而，本研究也有不足，如仅选取82例样本，观察时间短，未来将增加病例数，延长观察时间分析该术式远期疗效。