李堃 何海林

肝细胞癌(HCC)是肝脏常见的恶性占位性病变，其病理进展与肿瘤微血管生长和病理分化分级密切相关[1]，早期明确诊断对于预测患者预后，指导临床具有重要价值。CT肿瘤灌注成像可获得病灶区域血容量灌注参数，进而评价病灶的血流灌注状态，为诊断提供依据，已逐渐在临床开展[2]。但因HCC受膈顶呼吸运动和胃泡蠕动伪影影响，增加了CT肿瘤灌注的难度[3]。本研究回顾性分析170例HCC患者临床资料，探讨其灌注参数与病理分级、微血管侵犯的关系。报道如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2017年3月至2019年3月本院170例HCC患者临床资料，纳入标准：① 所有患者术前行CT全肿瘤灌注成像检查，并经手术病理证实[4]。②病历资料完整。排除标准：①合并有严重心功能不全、血液系统疾病者；②既往已接受放化疗或其他治疗干预者；③肝门区占位伴门脉癌栓形成者。170例患者中男112例，女58例；年龄(49.85±12.24)岁；体质指数(20.71±2.28)kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期69例，Ⅱ期54例，Ⅲ期47例。

二、研究方法

采用美国通用GE公司提供的LightSpeed 64排容积CT机，行上腹和全肝平扫，参数设置：管电流100 mA，管电压120 kV，层厚5 mm。根据扫描检查结果确定病灶位置，并作为灌注扫描的中心层面。以动态容积模式进行CT灌注扫描，用双筒高压注射器经右臂肘前静脉依次注射碘海醇(350 mg/mL)40 mL和氯化钠水容积30 mL，注射速率5 ml/s。延迟8s后扫描，扫描参数：管电流80 mA，管电压80kVp，层间距0.5 mm，矩阵512512，速度：0.5 s/r，8～28 s 每2 s扫描1次，34～52 s 每3s 1次，59～69 s 每5s 1次，选择肝脏各叶、脾脏、腹主动脉及门静脉等作为扫描肝脏层面，获取扫描图像并存储。将获得的图像资料传至后处理工作站，应用Body Perfusion软件分析，勾画ROI，记录肿瘤病灶及癌旁肝组织平均通过时间(MTT)，测量肝动脉灌注量(HAP)，计算肝动脉灌注指数(HAPI)，扫描3次后取平均值。

微血管侵犯标准[5]：镜下显示内皮细胞覆盖的血管腔内见癌细胞巢团。病理分级按Edmondson分级执行[6]，高分化(Ⅰ、Ⅱ级)72例、中分化(Ⅲ级)52例、低分化(Ⅳ级)46例。

比较170例HCC患者病灶组织区域(观察组)和癌旁组织(对照组)CT全肿瘤灌注相关参数(MTT、HAP及HAPI)水平。比较不同分化程度患者MTT、HAP及HAPI水平，根据是否有微血管侵犯，将170例患者分为微血管侵犯组(79例)和无微血管侵犯组(91例)，比较两组患者MTT、HAP及HAPI。以肿瘤病灶组织MTT、HAP及HAPI为检验变量，以HCC患者病理分级是否为低分化为因变量，绘制受试者工作曲线(ROC)，分析CT血流灌注参数判断肿瘤病理分级的价值。

三、统计学方法

结 果

一、HCC患者病灶组织区域及癌旁组织CT血流灌注参数比较

两组患者MTT显著低于对照组，而HAP和HAPI高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 HCC患者病灶组织区域及癌旁组织CT血流灌注参数比较

二、不同分化程度HCC患者血流灌注指标比较

随分化程度越低，MTT呈降低趋势，HAP及HAPI增高趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同分化程度HCC患者血流灌注指标比较

三、两组患者血流灌注指标比较

微血管侵犯组MTT较无微血管侵犯组显著缩短，HAP和HAPI显著高于无微血管侵犯组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血流灌注指标比较

四、CT全灌注扫描参数判断肿瘤分化程度价值

以肿瘤癌组织MTT、HAP及HAPI为自变量，以是否为低分化为因变量，绘制ROC曲线，结果显示MTT、HAP、HAPI判断肿瘤低分化具有较高应用价值(P<0.05)。见图1-2，表3。

图1 HAP和HAPI判断低分化的ROC分析

图2 MTT判断HCC患者低分化的ROC分析

表4 CT血流灌注指标判断肿瘤病理分级的ROC分析

讨 论

HCC病理分级与恶性程度密切相关，影响其生物学行为，且病理分级与肿瘤血管密度呈相关性[7]，随着恶性程度的增加，肿瘤微血管密度也逐渐增加。既往还有报道证实肝癌病理分级和微血管密度是判断患者预后的独立因素[8]。CT灌注扫描属无创影像检查工具，重复性强，CT灌注扫描利用动态增强CT与图像后处理技术建立动静脉及组织的时间密度曲线，评估肿瘤病灶血管灌注状态，反映肿瘤生长情况。另外，与超声检查相比，CT灌注避免了气体、肥胖等因素对检查结果的影响，提高检查的准确性。本研究也显示肿瘤病灶组织与癌旁组织血流灌注参数差异显著，提示CT血流灌注有助于评估肿瘤增殖状态。

HCC血管分布具有一定的差异性和不均衡性，单一层面灌注参数可能不能反映肿瘤病灶血流整体灌注状态，而CT全肿瘤灌注扫描可提供肝脏病灶区域血流灌注信息，其准确性更好。本研究显示微血管侵犯组较无微血管侵犯组MTT显著缩短，这可能是因随着肿瘤病灶进展，肿瘤微血管生长，使动静脉及侧枝循环形成，进而导致局部血流速度增加，MTT缩短。另外，不同分化程度患者MTT也存在显著差异，提示检测MTT有助于评估肿瘤分化程度。

HAP水平升高多提示肝肿瘤病灶新生血管形成。另外，微血管侵犯破坏了血管内皮细胞结构的完整性，基底膜稀疏[9]，随着微血管密度的增加，新生血管形成，使HAP升高。HAPI即肝动脉血供在肝总灌注量中的比例，较HAP能更客观的反映全肿瘤灌注和病灶生长情况。本研究也发现不同分化程度患者HAPI差异显著，ROC分析显示HAPI判断病理分级的AUC达0.871，提示HAPI对判断肿瘤病理分级具有较高的准确性，这与褚云等[10]报道相符，可能是因高分化HCC患者瘤内新生血管少，而随着恶性程度增加，微血管密度也提高，使瘤内新生血管增加。因而，HAPI水平可在一定程度上反映肿瘤病理分级，为肿瘤恶性程度判断提供参考。