张志生 孔庆利 梁志鹏

目前肝细胞癌首选治疗手段是手术切除，患者术后1、2、5年生存率分别为63%～97%、34%～78%、17%～69%，虽能延长生存时间，但术后复发率高，故明确患者预后及复发影响因素尤为重要[1-2]。血清甲胎蛋白(AFP)属肝细胞癌特异性标志物，近75%的肝细胞癌患者术前AFP升高(>10 μg/L)，术前血清AFP异常与后期复发、转移风险有一定关系[3]。有文献报道，术前AFP是肝细胞癌术后复发的独立危险因素，但也有报道认为AFP表达与肝细胞癌患者预后无明显联系[4，5]。

资料与方法

一、一般资料

2011年11月至2014年11月天津市第四中心医院肝胆胃肠外科行手术切除治疗的原发性肝细胞癌患者135例。入选标准：①入院后确诊[6]；②临床资料无缺失。排除标准：①伴有重要脏器功能不全；②血液病、自身免疫性肝病；③非原发性肝癌的其他肝癌；④既往接受过疾病干预，或术前存在感染或近期有腹部手术史；⑤术后短期死亡。以AFP 20、400 ng/mL为界值分组，A组(≤20 ng/mL，51例)、B组(>20 ng/mL且≤400 ng/mL，36例)、C组(400 ng/mL以上，48例)。A组男42例，女9例，年龄18～85岁；肿瘤直径为(5.9±2.1)cm、数目为(2.4±1.0)个。B组男27例，女9例，年龄20～86岁；肿瘤直径为(6.0±2.1)cm、数目为(2.6±1.1)个。C组男41例，女7例，年龄20～85岁；肿瘤直径为(5.8±2.4)cm、数目为(2.5±1.0)个。3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

(一) 手术方法 肝切除前评估患者肝功能储备等情况，同时肿瘤数目低于3个，无远处转移及门静脉主干堵塞。根治性肝切除标志为：无残余肿瘤以及切缘呈阴性。Couinaud分段法实施解剖性肝切除；肿瘤剜除等属于非解剖性肝切除。术后定期门诊复查随访，前3个月内每月1次肝脏超声、肝功能、血清AFP复查，后每隔3个月复查1次。超声示异常或血清AFP明显升高者进一步予以肝脏超声造影或增强CT检查，随访截止至2019年11月或死亡时。

(二) 检测方法 全自动生化分析仪检测AFP，方式为双抗体夹心法，酶法测定ALT、GGT、TBil；采用美国BECKMAN COULTER公司ACLTOP型全自动血凝分析仪，以一期法、散射速率比浊法分别测定PT；使用血细胞分析仪测定PLT。

三、 统计学方法

结 果

一、3组患者实验室指标比较

3组患者PLT、ALT、GGT、TBil、Alb、PT比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者实验室指标比较(±s)

二、 3组术后生存率比较

术后所有患者均随访3～60个月，中位随访28个月，A、B、C组失访率分别占7.8%(4/51)、8.3%(3/36)、10.4%(5/48)。经Log-rank检验，C组术后1、3、5年无复发、总体生存率低于A、B组(P<0.05)，而A、B组术后1、3、5年无复发及总体生存率基本相当(P>0.05)。见表2～3。

表2 3组患者术后无复发生存率比较[例(%)]

表3 3组患者术后总体生存率比较[例(%)]

讨 论

血清AFP定量测定在肝癌切除术后复发及生存率预测中有重要意义，但目前鲜有报道分析术前不同血清AFP水平下肝细胞癌患者术后5年生存率变化情况[7]。AFP属一类单一多肽链，生理状况下主要由肝细胞及卵黄囊分泌形成；出现癌变或肝脏再生时，AFP被激活，故肝细胞癌、肝炎及部分肝外肿瘤患者的血清水平呈高表达状态[8]。血清AFP在肝癌筛查及诊断中意义重大，出现肝内占位病变时，其血清表达明显升高，即使为20～400 ng/mL水平，也存在一定诊断价值[9]。王翊凯等[10]报道，术前血清AFP与肝细胞癌术后预后密切相关。

本研究中，C组术后1、3、5年无复发、总体生存情况最差，提示术前AFP水平可能与预后差有一定关系。杨针等[11]发现，肝细胞癌阴性组术后24个月无瘤生存率为52.6%，这一结果高于阳性组。安松林等[12]回顾性分析251例行手术的肝细胞癌患者，发现血清AFP超过400 ng/mL患者术后1、3、5年无复发生存率最差，明显低于血清AFP≤20 ng/mL组的78.1%、57.5%、40.6%和血清AFP>20～400 ng/mL组的70.4%、40.4%、34.6%；同时，血清AFP>400 ng/mL组1、3、5年总体生存率最低，明显低于血清AFP≤20 ng/mL组的94.4%、83.3%、62.3%和血清AFP>20～400 ng/mL组的92.6%、68.5%、37.5%。目前作为肝细胞癌患者预后指标的AFP最佳截点值尚未确定，以往研究波动于10～1000 ng/mL[13]。近年来有关AFP预测预后截点值的研究较多，有学者认为400 ng/mL、20 ng/mL在评估无复发生存和总生存有良好效果[14]。术前AFP异常增高，往往预示着其预后越差，而组织分化程度、脉管瘤栓、被膜受侵是影响血清AFP水平的重要因素。以往报道认为，AFP可促进肝细胞癌的发生，主要通过促进增殖及抑制凋亡实现[15-16]。AFP可促进肝癌细胞增殖，细胞质中AFP通过作用于维甲酸-维甲酸受体通路，促进癌细胞生长；而AFP可诱导癌细胞凋亡抵抗增强，这可能是AFP与不良预后关系的一个机制。

综上，AFP与肝细胞癌患者预后存在一定关联，其水平越高，预后可能越差。