文琼花 唐敏云 魏玉

维生素D缺乏在全球人群范围内普遍存在，目前认为其与糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病及进展有关，因此其相关指标可能为疾病的诊断提供新思路，血清25-羟维生素D[25(OH)D]检测为无创操作，基本对受检者身体无不良影响，为其替代有创诊断提供可能，且其可反映维生素D储备情况的敏感指标，目前尚缺少相关临床试验依据，故笔者开展此类研究。

资料与方法

一、一般资料

样本纳入地点为海南省万宁市人民医院，纳入的患者样本均为T2DM合并NAFLD者，所选时间段：2016年5月至2019年5月，共265例，男、女分别127、138例，年龄18～85(59.50±10.70)岁。

纳入标准：①均符合诊断规范[1-2]；②疾病首发；③资料完善无缺失。

排除标准：①有除T2DM外其他类型血糖异常疾病；②心功能、肝肾功能障碍患者或有血液病者；③因出现其他疾病或服用药物(糖皮质激素、他莫昔芬、甲氨蝶呤等)等所致脂肪肝者；④入组前1个月内机体出现感染等影响身体状况的疾病。本试验经院医学伦理委员会(批号：2016-7号)批准。

二、方法

收集所选265例患者的一般资料信息，纳入男女占比、年龄、体质量等一般人口信息，另记录疾病相关信息，如病程及血清25(OH)D、血常规等。分析进展性肝纤维化情况，多因素分析方法对肝纤维化进展进行影响因素筛选及评估，并观察25(OH)D预测此类患者肝纤维化进展的可行性。

进展性肝纤维化判定参考文献[3]：NAFLD=-1.675+0.037年龄+0.094身体质量指数+1.13空腹血糖调损或糖尿病者(是=1，否=0)+0.099 AST/ALT-0.013血小板-0.66白蛋白，0.676以上时即可确诊，根据≥0.676分及<0.676分分组。

三、统计学方法

结 果

一、进展性肝纤维化发生率

继发进展性肝纤维化发生率为30.19%(80/265)，纳为进展性肝纤维化组；其余185例未发生进展性肝纤维化，占69.81%。

二、单因素分析

进展性肝纤维化的发生与年龄、T2DM病程、BMI、胱抑素C、24h尿微量白蛋白、25(OH)D等观察指标相关(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析(±s)，n(%)

续表1

三、多因素logistic回归分析

以患者继发进展性肝纤维化为因变量，自变量纳入回归分析模型，行量化赋值，提示25(OH)D为独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素logistic回归分析

四、血清25(OH)D预测肝纤维化价值

经ROC曲线处理，发现血清25(OH)D与进展性肝纤维化相关，曲线下面积为0.831，标准误为0.032，95%CI为0.769～0.893，最佳截断值为10.32 ng/L，敏感度为0.913，特异度0.746。

讨 论

本研究发现，纳入研究的265例患者有近1/3的继发肝纤维化进展，提示此类患者目前肝纤维化比例较高，而在各类因素的筛查中，发现较多的影响因素均与肝纤维化发展相关[4-5]。笔者认为，糖尿病肾损伤与肝纤维化相关，ALT对肝纤维化起到保护作用，属保护因素，随着肝损害的持续加重，肝细胞合成出现异常[6]，但目前缺少相关报道支持，需今后深入探讨。

血清25(OH)D与肝纤维化进展相关，维生素D缺乏或不足会促使肝脏抵抗素基因表达增加，经炎症介导途径，进一步加剧NAFLD发展；另外激活Toll样受体，使肝脏炎症和氧化应激基因上调，出现肝纤维化。另外慢性低度炎症可能导致T2DM合并NAFLD血液中维生素D含量缺乏。而25(OH)D属人体内维生素D储备情况反映指标，输送肾脏后被1α羟化酶羟化成1,25-二羟维生素D，达靶组织后进入靶细胞结合维生素D受体产生复合物，对NAFLD组织学严重程度具有预测作用。笔者认为，活性维生素D经减少胶原蛋白等表达，实现抗纤维化；血清25(OH)D表达下降，炎症及脂质沉积持续加重，诱发进展性肝纤维化。本研究未涉及其临床治疗及预后评估，今后需深入探讨。