李永胜 梁晓峰 马燕

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)主要采用特殊介入设备，经建立肝内人工分流通道，并以金属支架维持其通畅，从而降低门脉高压，避免食管胃底静脉曲张破裂出血，故TIPS支架是否通畅与术后效果密切相关[1]。高级动态血流成像技术(ADF)是一种新型血管成像技术，近年来被广泛用于检测颈动脉斑块新生血管、移植肾血流灌注情况等[2]。但关于ADF用于评估TIPS效果的价值鲜有报道，故本文展开相关研究。

资料与方法

一、一般资料

自2017年7月起纳入至2019年7月我院收治的TIPS术后接受ADF及超声造影(CEUS)检查的64例患者为对象。纳入标准：(1)入组病例均符合门静脉高压诊断标准[3]，且均接受TIPS术治疗；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)有出血倾向；(2)对造影剂过敏；(3)严重心律失常者；(4)怀孕或哺乳期妇女。64例患者中，男、女各43、21例，年龄19～79岁，平均(59.11±10.12)岁，获我院伦理委员会批准。

二、方法

(一)检查方法 彩色多普勒超声诊断仪完成检测，频率3.5 Hz。保持仰卧位，常规二维模式下使用凸阵探头扫查患者腹部，观察肝脏及脾脏大小、内部回声、门静脉及脾静脉内径、腹水情况及TIPS支架位置与深度。找到可显示TIPS支架最清晰的切面，打开ADF模式，调节图像至显示TIPS支架血流充盈状况最好为宜，转换双幅造影。声诺维+5 mL生理盐水制成微泡混悬液，肘前静脉快速团注，并5 mL生理盐水冲注。操作完毕后导出图像，行脱机分析。

(二)图像分析 选取经验丰富的2名医师采用双盲法对患者ADF血流信号显示情况及CEUS检查造影剂显示情况进行评估，判断TIPS术后支架通畅性分级。分级标准[4]：支架内无血流信号或造影剂显示为支架闭塞，判断为0级；支架内血流信号或造影剂充盈不良，仅见零星血流信号或造影剂显示为支架重度狭窄，判断为1级；血流信号、造影剂充盈不佳，见不连续或纤维血流信号或造影剂显示为支架轻度狭窄，判断为2级；血流信号、造影剂充盈良好，未见明显血流信号或造影剂缺损等异常现象为支架通畅性良好，判断为3级。以3级为TIPS术后支架通畅性良好，以0、1、2级为TIPS术后支架通畅性不良。

三、统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，采用Kappa一致性检验评估ADF与CEUS诊断TIPS术后患者支架通畅性分级的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、ADF与CEUS评估TIPS术后患者支架通畅性分级结果比较

64例患者均顺利完成ADF与CEUS检查，并行支架通畅性评估，其中ADF检出0例0级，CEUS检出0例0级，诊断符合率为100.00%；ADF检出4例1级，CEUS检出3例1级，诊断符合率为98.44%；ADF检出4例2级，CEUS检出4例2级，诊断符合率为100.00%；ADF检出56例3级，CEUS检出57例3级，诊断符合率为95.31%。

二、ADF与CEUS评估TIPS术后患者支架通畅性的一致性分析

ADF评估TIPS术后患者支架通畅性的灵敏度为85.71%，特异度为96.49%，准确率为95.31%，阳性预测值为75.00%，阴性预测值为98.21%，Kappa值为0.77，见表1。

表1 ADF与CEUS评估TIPS术后患者支架通畅性的一致性分析

讨 论

肝硬化是门脉高压产生的最主要原因，在我国肝硬化多由肝炎引起，病情发展即出现门脉高压，严重会继发上消化道出血、腹水、癌变等[5-7]。门脉高压早期治疗多采取TIPS术，其以建立人工分流通道后进行金属支架支撑，可改善异常门脉高压力，但其术后常见支架狭窄等并发症，严重影响其疗效，故TIPS术后评估支架是否通畅尤为重要。

目前CEUS被认为是评估TIPS术后支架通畅程度的金标准，经注入造影剂可清晰显示支架通道是否狭窄及狭窄程度，但对受检者身体有一定损伤，因此其推广价值受限[8-9]。而ADF作为一种新型血管成像技术，具有无创、较高的灵敏度及强大的图像优化处理技术，能除去运动伪影，减少血流成像外溢，最终获得更清晰的血管成像，在评估TIPS术后支架通畅程度中具有重要应用价值。

结果显示，ADF用于TIPS术后患者支架通畅性评估的准确率为95.31%，与郭丹丹等[7]报道结论(90.28%)大致相仿。CEUS具有一定局限性，检查结果受多方面因素影响，如支架位置、肠气、患者体型、深度及角度等，且造影剂对人体具有一定损伤，故不便于重复检查，限制了其对TIPS术后支架通畅性评价的进一步研究。TIPS术后可能导致支架狭窄的原因目前尚不明确，相关因素颇多，如血流冲击等。有研究显示支架材质及放置部位的不同直接影响通道的通畅性，覆膜支架较裸支架，可实现分流道长期开通[9-10]。而支架过长发生“盖帽”等因操作因素造成的不良现象，随着手术技术的日益成熟，逐渐减少。ADF成像原理为多普勒成像技术，其主要通过宽带发射、接收信号，具有较高的帧频，且颜色不与图像叠加，故其彩色成像图像质量颇佳，具有较好的空间、时间、密度分辨率，对支架内血流情况显示更清晰、饱满。检测后综合多项参数，包括门静脉血流速度、分支血流方向改变、支架内多点速度等多参数综合评价支架内血流情况[11-13]。ADF图像信噪较高，可清晰显示血流灌注动态变化，对血流速度的敏感度较好，当支架内血流速度较低时，ADF对血流信号检测性能更加敏感，图像显示更饱满，血管成像可以显示得更好，避免了血管过度着色。它在提高灵敏度、分辨率等方面取得了进一步的提升，可以更清晰地展现纤细血流的灌注情况。因此，ADF用于评估TIPS术后患者支架通畅性敏感性良好，能全面评估支架内有无狭窄，可进一步提高超声造影的灵敏性及特异性，减少不同分析软件及超声仪之间的误差，为更准确地评估TIPS术后支架内血流流通状态提供帮助[14-15]。