陈广 王宇 金龙 尉建安 胡跃峰 曹沙沙

肝静脉压力梯度(HVPG)测定对于评估肝硬化分期，预测静脉曲张出血等并发症风险，评价治疗效果有重要意义[1-3]。然而，HVPG测定作为有创性操作对技术有一定要求，HVPG操作技术的改进和标准化一直是本领域的热点及难点[4,5]。目前我国正在逐步完善HVPG检测的标准化流程[1]。HVPG操作路径一般分为经颈内静脉路径和经股静脉路径[1,6]。临床多采用颈内静脉路径球囊法，这种方法的不足之处主要有：颈内静脉穿刺相关并发症，患者焦虑恐惧感和颈肩部不适，导管通过右心房诱发室上性心动过速等。此外手术过程中需要退出造影导管并通过导丝交换球囊导管的操作步骤，延长了术中透视时间[7,8]。本研究采用改良式股静脉球囊法操作：既经股静脉穿刺入路，采用RDC guiding导管选择肝静脉开口后，通过7F的guiding直接进入5.5F的Fogarty球囊导管。通过比较颈静脉路径法和改良式股静脉路径法的插管时间及并发症发生率，以期找到更优化的操作方法进行肝静脉压力梯度测定。

资料与方法

一、 一般资料

选择2017年12月至2019年12月于北京友谊医院放射介入科行进行肝静脉压力梯度测定的患者60例，男性35例，女性25例。中位年龄51(33.5，65)岁。最小年龄20岁，最大年龄79岁。该研究经首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会批准。所有患者在操作前均签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：无精神障碍和认知障碍；无严重心脑血管疾病；无颈静脉、股静脉、腔静脉的血栓、闭塞、畸形等。

排除标准：严重凝血功能障碍；无法控制的全身感染及重要脏器衰竭；造影剂过敏等禁忌证；生命体征不稳定、不能配合检查者。

三、分组

采用随机数表法按照病例检查时间排序。从随机数字表中获取每个病例对应的随机数。奇数对应的患者分配至颈内静脉路径;偶数对应的患者分配至股静脉组。每组 30 例。颈内静脉路径患者男性19例，女性11例，中位年龄53岁；股静脉组患者男性16例，女性14例，中位年龄50岁。

四、器材和设备

血管鞘、0.035"交换导丝、0.035"超滑导丝、Cobra导管、单弯导管均为日本TERUMO公司产品；Fogarty球囊导管(Edwards生命科学，美国)； RDC guiding导管(Cordis 公司，美国)； FD20血管造影机(飞利浦公司，荷兰)。

五、 操作方法

(一)颈内静脉路径操作方法 术前进行超声引导下右颈内静脉穿刺置管，并肝素钠封管。术中患者取仰卧位，头偏向左侧，行心电监护，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，将颈内静脉置6F血管鞘。经血管鞘置入单弯导管或Cobra导管，透视下导管配合0.035”超滑导丝通过右心房、插管肝静脉(肝右静脉或肝中静脉)造影后，引入0.035”交换导丝，退出导管并通过导丝置换入Fogarty球囊导管，进行HVPG测量(见图1)。

图1 颈内静脉路径法，采用Fogarty球囊导管行HVPG测量

(二) 改良式股静脉路径操作方法 术中患者取仰卧位，行心电监护，选右侧股静脉入路，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉。穿刺并置入7F血管鞘。采用RDC guiding导管配合超滑导丝选择肝静脉开口，通过7F的RDC guiding导管直接进入5.5F的Fogarty球囊导管，配合超滑导丝置于肝右静脉或肝中静脉，进行下步HVPG测量(见图2)。

图2 改良式股静脉路径法，RDC guiding导管内套用5.5F的Fogarty球囊导管行HVPG测量

六、 观察指标

以开始送入造影导管或guiding导管至成功置入Fogarty球囊导管于肝中静脉为时间终点，观察两种方法组所需X线透视时间和置管成功率、并发症的发生率。

七、统计学方法

统计学分析采用 SPSS 19. 0统计分析软件。对两种方法的插管操作时间进行两两比较，采用独立样本t检验；并发症发生率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、操作成功情况

60例患者的Fogarty球囊导管置管全部成功，颈内静脉路径与改良式股静脉组的Fogarty球囊导管插管总成功率均为 100%。颈内静脉路径其中5例是因为肝静脉与下腔静脉夹角过小，使用Cobra导管插管失败改用单弯导管后最终成功。颈内静脉路径和股静脉组之间的操作成功率无差异。

二、透视下操作时间

颈内静脉路径成功插管平均透视下操作时间为 (227±34) s。改良式股静脉组成功插管平均透视操作时间为(145±25) s，改良式股静脉组所需时间明显短于颈内静脉路径，差异有统计学意义(t=10.511，P<0.01)。

三、并发症

两组患者均未观察到严重并发症，如腹腔内出血、腔静脉穿孔、气胸、低血压休克等。颈内静脉路径前已经进行超声引导下颈内静脉置管建立手术通路，降低了颈内静脉穿刺相关并发症，所以在研究中未观察到穿刺引发的皮下血肿和颈部疼痛等并发症。

轻微并发症，颈内静脉路径中11例(36.67%)患者在导管通过右心房段时出现一过性室上性心律失常；7例(23.33%)患者表现焦虑紧张；2例(6.67%)患者出现肩部不适；1例(3.33%)患者出现肝区不适。改良式股静脉组中1例(3.33%)患者在操作中导丝进入过高触及心房导致一过性室上性心律失常；2例(6.67%)患者表现焦虑紧张；2例(6.67%)患者出现肝区不适。上述轻微并发症均在操作结束后缓解。相对于颈内静脉路径，改良式股静脉组操作引起发的室上性心动过速发生率明显减少(χ2=21.600，P<0.01)，改良式股静脉路径组操作引发的焦虑紧张亦明显减少(χ2=29.400，P<0.01)。

讨 论

本研究中总体插管成功率为100%。颈内静脉路径组中5例因为肝静脉与下腔静脉夹角过小，使用COBRA导管插管失败改用单弯导管后成功。有1例肝静脉狭窄导致球囊导管插入稍困难，但最终插管成功。结果提示，两种操作方法的插管成功率一致。

改良式股静脉法操作中，选用RDC guiding导管的原因：①RDC guiding导管是为肾动静脉插管而设计，其前端弯度与肝静脉下腔静脉夹角相接近，便于直接选择肝静脉开口；②7F的RDC guiding导管内可以进入5.5F的Fogarty球囊导管，避免导丝导管交换的繁琐操作；③RDC guiding导管的支撑性较好，操控性更佳。综合上述原因，相对于颈内静脉路径和传统的股静脉路径方法，改良式股静脉路径法插管肝静脉理论上更加方便快捷。

RDC guiding导管内套用5.5F的Fogarty球囊导管的技术路线，避免导丝导管交换的繁琐操作，明显减少x线透视时间，从而减少受检者和术者的照射剂量。本研究中，改良式股静脉路径组成功插管平均透视时间明显少于颈静脉路径组。

HVPG的并发症，改良式股静脉路径组操作引起发的室上性心动过速和焦虑紧张明显少于颈静脉路径组。可能与上路径操作导丝和导管更容易触及右心房，从而诱发心律失常有关[9,10]。另外术者位于受检者头颈部附近操作，受检者更易情绪焦虑紧张，从而影响术中配合。

有报道，颈静脉穿刺相关并发症多于股静脉穿刺，如颈部血肿、血胸气胸、误穿颈动脉等[10,11]。

股静脉路径操作的受限性：如果手术计划中需要行经颈静脉肝穿刺活检术或者经颈静脉肝门腔分流术，那么选用颈内静脉路径操作是最佳的选择，如果单纯进行HVPG测定，改良式股静脉路径操作法是更好的选择。另外，腔静脉型布加综合征或者其他下腔静脉病变，可能会增加股静脉路径操作的困难。因为本研究病例数较少，未遇到由于腔静脉病变引发的插管失败，有待今后加大研究样本量进一步观察。如果遇到腔静脉狭窄引起插管困难情况，可以采用5F造影导管先行，再交换RDC guiding导管的操作思路。

综上所述，改良式股静脉路径法，既经股静脉入路采用7F的RDC guiding导管配合5.5F双腔球囊导管行肝静脉压力梯度测定，与常规颈静脉路径操作比较，一方面可以明显缩短操作时间，另一方面可以减少操作相关并发症发生率。总之，对于单纯行HVPG测量的患者，改良式股静脉路径法能缩短手术时间，是安全快捷的操作方法。