张军昌 林芳 陈素红 牟劲松

肝硬化患者食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)的发生率为20%～50%，而首次出血后的病死率高达20%[1]。短时间内出现失血性休克的患者一般通过药物治疗或物理压迫止血待病情稳定后才可考虑手术治疗，但有时也会遇到内镜下操作视野不佳或昏迷患者无法配合而导致置入三腔二囊管失败。本研究采用急诊内镜辅助三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年5月至2019年3月解放军总医院第五医学中心收治的15例食管胃底静脉曲张破裂出血伴有失血性休克患者，所有患者均存在意识障碍并给予呼吸机辅助通气治疗，有多年肝硬化病史。本次为食管胃底静脉曲张首次破裂出血，出血时间均在6 h内且需急诊处理。排除伴有消化系统肿瘤、食管狭窄、其他非静脉曲张性出血。男9例，女6例；年龄36～62岁。

二、方法

内镜(OLYMPUS公司；GIFQ-180型)，三腔二囊管(一次性使用胃管三腔二囊型16Fr，江苏省华星医疗器械实业有限公司)。

常规给予患者止血、抑酸、生长抑素、输血、补充血容量等治疗措施。但患者迅速出现失血性休克伴有意识障碍，给予呼吸机辅助通气。所有患者均签署气管插管、三腔二囊管、内镜检查治疗等知情同意书。内镜下止血视野不佳或三腔二囊管置入失败后，尝试内镜辅助三腔二囊管置入。首先在三腔二囊管前端约5 cm处使用缝合线打死结后由一侧鼻腔进入，同时内窥镜在口咽部见到缝合线后使用活检钳夹住缝合线，二者同时进入胃内，然后给予胃囊注气100 mL，缓缓退出内窥镜，行床旁胸片确认后随之胃囊及食道囊分别注气200、120 mL，并持续重力牵引。

三、观察指标

急诊内镜辅助三腔二囊管置入均成功后分别记录30、60、90和120 min心率、血压、乳酸、血管活性药物、胃管内引流量、血色素变化。

判定三腔二囊管止血治疗有效或稳定标准为：同样经补液、扩容、输血、止血等内科综合后心率、血压、乳酸均趋于恢复正常，胃管内引流液逐渐减少甚至停止，监测血红蛋白。患者心率、血压、乳酸逐渐出现异常，胃管内引流液逐渐增多，血红蛋白逐渐下降则考虑治疗无效。

结 果

15例患者因单一内镜或三腔二囊管止血均失败时，采用急诊内镜辅助三腔二囊管均成功置入。其中12例患者止血效果确切，心率、血压逐渐趋于稳定，血红蛋白较前升高，成功止血(见表1)。1例患者病情趋于缓解，生命体征稳定后行急诊Tips介入治疗，成功止血。2例患者因自身慢性肝衰竭导致凝血机制障碍合并严重代谢性酸中毒临床死亡(见表2)。

表1 13例治疗有效患者入院时、三腔二囊管置入30、60、90和120 min时各指标变化(±s)

表2 2例死亡患者入院时、三腔二囊管置入30、60、90和120 min时各指标变化(±s)

讨 论

慢性弥漫性肝病患者晚期表现为失代偿期肝硬化，引起食管或胃底静脉曲张破裂出血[2]，近50%门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损伤的严重程度有关。静脉曲张最常见的部位是食管下段 2～5 cm 处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。肝功能 Child -Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张 ，Child-Pugh C级患者则为85%，食管胃底静脉曲张破裂出血起病凶险、进展迅速、病死率高，如不及时进行止血，易导致休克、肝性脑病等并发症，严重威胁患者生命安全[3-6]。因此，对食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行准确诊断及治疗至关重要，主要方法包括药物保守治疗、气囊压迫止血治疗、内镜治疗以及外科治疗等[7]。随着内镜下治疗技术的不断发展，经内镜注射硬化剂、套扎及栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血已在国内外广泛应用，并已成为目前首选治疗方法[8-10]。但临床研究表明，对急性大量出血的患者，由于视野不清，单用急诊内镜止血成功率仅为80%[11]。既往急性上消化道出血一般采用三腔二囊管压迫止血，具有成本低、使用简便、止血迅速等特点[12]。传统的三腔二囊管是一种较为理想的急诊止血措施，可以为患者的进一步治疗赢得宝贵时间，止血成功率约为85%[13]。三腔二囊管自20世纪50年代应用于临床以来，经历过最初大热，到逐渐被边缘化甚至淘汰，现在又再次被提出作为有效的补充手段[14-15]。但传统置入方法三腔二囊管由于本身材质较软易在咽部及食管内弯曲，导致插入至65 cm胃囊仍在食管内，当判定为胃囊在胃内而注气时，导致胃囊在食管内扩张而使食管破裂[16-17]，或患者无法配合吞咽动作导致三腔二囊管依然弯曲在咽部或食管无法置入成功。

本研究15例肝硬化患者均存在失血性休克伴有意识障碍而给予机械通气。单一采用内镜止血因视野不佳或三腔二囊管压迫置入失败而无法止血治疗，但通过急诊内镜辅助三腔二囊管置入均成功，消化道出血治愈率为86.7%。其中2例死亡患者均为慢性肝衰竭，因自身凝血功能差导致止血困难，最终因组织缺血缺氧、严重代谢性酸中毒而死亡。对于急性失血性休克伴有意识障碍患者输血、补液至关重要，但有效的物理压迫止血也十分必要。因此，当单一内镜下止血或三腔二囊管置入失败时，采用急诊内镜辅助三腔二囊管止血治疗，可取的满意效果，值得在临床上予以推广实施。