杨茜 吴明军

临床资料

病例1：患者，男，45岁，因“进行性呼吸困难2年，加重1月”入院。2年前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，间断咳嗽、咳痰，伴下肢水肿，对症治疗可减轻。1月前加重，来我院，胸部CT示双肺弥漫结节、斑片状高密度影，行肺穿刺活检，病理示肺泡微石症，检测SLC34A2基因突变，综上，诊断肺泡微石症，经给予抗感染、祛痰、平喘等对症治疗，症状减轻出院。查体：缺氧貌，呼吸急促，口唇紫绀，双侧语颤减弱，叩诊稍浊，呼吸音弱，肺底明显。辅助检查：血气分析示(未吸氧)：PH 7.35，PCO240.2mmHg，PO240mmHg。胸部CT示双肺弥漫结节、斑片状高密度影(图1、2)。肺功能示：肺通气功能呈限制性重度减退；弥散功能重度减退。心脏彩超示：右心扩大、重度肺动脉高压。甲状旁腺激素测定14.1pmol/L；自身抗体未见明显异常。

图1 (肺窗)双肺弥漫分布结节、斑片状高密度影，胸膜下成带状分布。

病例2：患者(系病例1同胞姐姐)，女，46岁，因“间断气短、咳嗽1年，加重1月”入院。近1年反复出现活动后气短，伴咳嗽、咳痰，服药治疗可减轻，1月前加重来我院，胸部CT示双肺弥漫结节、斑片状高密度影，建议行肺穿刺活检及基因检测，患者拒绝，结合症状、影像学特点及家族史，诊断肺泡微石症，给予抗感染、祛痰、平喘等对症治疗，症状减轻出院。查体：口唇无紫绀，双肺语颤稍弱，双肺呼吸音弱，未闻及啰音。辅助检查：胸部CT示双肺弥漫结节、斑片状高密度影(图3、4)。肺功能示：弥散功能呈轻度减退。甲状旁腺激素测定12pmol/L；自身抗体未见明显异常。

图2 (纵隔窗)双肺弥漫分布结节、斑片状钙化灶，胸膜下融合成带状，形成“白描征”。

图3 (肺窗)双肺弥漫分布结节、斑片状高密度影，胸膜下成带状分布。

讨 论

肺泡微石症( pulmonary alveolar microlithiasis， PAM)是一种罕见的慢性肺疾病[1]，1918 年首先由 Harbitz 描述，1933 年由 Puhr 正式命名[2]。发病原因及机制尚不明确，与遗传、高钙血症、变态反应等可能有关[1]。有文献称该病为常染色体隐性遗传性疾病，并将突变基因SLC34A2 定位于4p15[3]。目前公认有家族聚集性发病。

图4 (纵隔窗)双肺弥漫分布结节、斑片状钙化灶，胸膜下融合成带状，形成“白描征”。

本文报道2例病例系同胞姐弟，患者父母近亲结婚，育有1子3女，其中第3女和第4子诊断为肺泡微石症，两个姐姐目前未发病，下一代子女无发病患者，且下一代子女行相关基因检测均未见突变基因。本报道患者检测SLC34A2基因突变，SLC34A2编码NaPi-Ⅱb蛋白，称为磷酸盐协同转运蛋白，SLC34A2主要表达在婴儿和成人肺泡Ⅱ型细胞中，是肺泡中唯一的磷酸盐载体，磷脂降解后释放出的磷酸盐，可被其吸收并重新利用，因PAM中SLC34A2基因突变，导致蛋白NaPi-Ⅱb的功能异常，致使肺泡腔及间质钙、磷沉积，形成微结石[4]。且本文患者甲状旁腺激素均升高，提示甲状旁腺功能亢进，从而造成高血钙，进一步加重钙盐沉积。

胸部X线及CT对PAM诊断有重要价值，结合影像学特点，可早诊断。早期 X 线表现为双肺散在点状结节，不易与粟粒性肺结核、沙尘肺等鉴别，随病情进展，可表现为双肺广泛分布的砂粒样结节影，大小均匀，以双肺中下野为著，病灶可聚集融合成“沙暴样”或“暴风雪”改变[5]。病情重者可有“白肺”表现[6]。CT晚期可表现为双肺弥漫分布的结节影，可融合成片，分布于双侧纵隔胸膜下及间叶胸膜下，通常描述为“白描征”或“火焰征”[7]。

PAM 病理具有特征性表现。大体标本可见肺组织切面有砂砾感，质地稍硬；镜下肺泡腔内可见微结石，呈同心层状排列，主要成分为钙磷酸盐[8]。

肺泡微石症早期可无明显临床症状，或仅为轻微咳嗽，伴或不伴咳痰，痰多呈白色稀薄痰液，伴有感染可有黄痰，对症治疗后症状可缓解，故早期易误诊、漏诊。随病情进展，肺顺应性变差，弥散功能减退，症状逐渐加重，逐渐出现劳力性呼吸困难。肺功能早期无明显变化，后期表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减退。病程终末期多死于呼吸循环衰竭。目前尚无特效治疗，仅以对症治疗为主，晚期可考虑行肺移植，但因移植病例数量少，远期疗效不确定。