汪志海 杨坤 耿耿 芮玉峰 陶勇

肺癌已是我国恶性肿瘤中发病率及死亡率第一位的癌种，每年有大量新发病例[1-2]。并且，肺癌疾病谱也在转变，既往以鳞癌、中央型、吸烟男性患者居多，现已逐渐表现为腺癌、周围型、不吸烟女性居多。不仅如此，随着影像学技术的发展，特别是低剂量CT(low dose computed tomography, LDCT)筛查及高分辨CT(high-resolution computed tomography,HRCT)的普及，越来越多、越来越小的肺部结节被早期发现。众所周知，对于肺结节的诊治难点在于鉴别诊断。尤其又以磨玻璃结节(ground glass opacity，GGO)最具争议性，因为部分GGO已被证实是早期的肺癌[3-5]。

就目前而言，GGO被定义为好发于肺实质或非边缘的、形状不规则的、透明或半透明的密度区域，其中血管纹理及支气管壁依然是可见的[6-7].GGO可能是AAH(Atypical adenomatous hyperplasia)、支气管肺泡癌、腺癌，还可能是出血、炎症、淋巴瘤和其他非肿瘤性疾病[8]。现有数据显示，纯磨玻璃结节(pure ground-glass opacity, PGGO)恶性概率约59%～73%；混合型磨玻璃结节(mixed ground-glass opacity, MGGO)恶性概率达到80%以上[9]。但是，除外那些具有典型影像学特征(短毛刺、胸膜牵拉、支气管通气征、空泡征)的病例，大多数肺小结节无典型影像学特点、临床表现，要简单依靠实验室和影像学检查来给它们定性很难，金标准依然是病理检查。在临床上，如何取得病理诊断是关键。而对于病灶较小或位于肺边缘，经皮肺穿刺及支气管镜望尘莫及[10]。既往研究中，胸腔镜局部切除术已被证实为一种微创、有效和可行的诊治肺结节的技术。再加上如今，多发结节患者越来越多，无疑为诊治及手术本身带来挑战，良好的术前定位至关重要。可以缩短手术时间甚至避免中转开胸的可能。目前已知的肺结节定位方法主要有：CT引导下经皮肺穿刺带钩钢丝定位、CT引导下经皮肺穿刺弹簧圈定位、CT引导下经皮穿刺注入材料(钡剂、美蓝、碘油、核素、自体血、医用胶等)定位、电磁导航支气管镜等[11-13]。我科目前常规开展CT引导下经皮肺穿刺带钩神经刺激阻滞针(德国宝雅医疗公司，20G*120mm)穿刺定位肺结节，对于直径≤2.0cm、实性成分少的结节进行术前定位，实现精准化治疗。

资料与方法

一、研究对象

收集自2018-3月至2019-8月我科收治的62例，术前行CT引导下Hook-wire穿刺定位，后行胸腔镜手术治疗的肺小结节患者资料。其中，62例患者共68枚肺小结节，男性26名(41.9%)，女性36名(58.1%)；年龄24～72岁，中位年龄58岁；吸烟28例(45.2%)，不吸烟34例(54.8%)；左肺25枚(36.8%)，右肺43枚(63.2%)。

二、穿刺器械及方法

穿刺定位均于手术当天，术前2小时最佳，以防脱钩及并发症发生。采用东芝Aquilion 16排螺旋CT扫描仪，病人进入CT室，采用所需体位(如仰卧位、俯卧位、侧卧位等)于检查机器上，应用自制光栅薄层(3mm)平扫1次定位妥善后，测量进针深度后常规消毒铺巾，局麻，取上述穿刺针，垂直将穿刺针刺入小结节旁，再次CT扫描明确位置信息及有无并发症发生，释放倒钩，穿刺结束。铺盖纱布后(也可紧贴皮肤剪断钢丝)，敷贴固定。等待送手术室，行胸腔镜手术，术中用蛇头钳将钢丝拉入胸腔，完整切除肺小结节送检快速病理，根据结果再拟定手术方式。如为良性病变、AAH、AIS、MIA、转移瘤等则手术结束；如为恶性肿瘤且肺功能允许则行肺叶切除+淋巴结清扫术。

三、统计

结 果

一、术前定位结果

本研究共62例患者，68枚肺小结节。穿刺定位均于手术当天，穿刺时间8min～35min，平均时间为14.4±5.3min。术中发现2例脱钩，穿刺成功率97.1%；8例出现并发症；4例出现微量气胸，3例出现肺周出血，1例针道出血，并发症发生率11.8%。并发症病例均无需进一步处理，2例脱钩患者均根据术中肺表面穿刺点顺利完成手术。

图1 A:肺内少量出血；B：微量气胸；C：术中情况

二、术后病理结果

62例患者均顺利完成手术，无中转开胸病例。术后病理证实：良性病变8例(包括肺内淋巴结1例，肉芽肿性炎3例，AAH 4例)，浸润前病例(原位腺癌+微浸润腺癌)18例；转移瘤4例，浸润性病例38例(见表1)。

表1 病理结果

三、相关潜在高危因素的单因素分析

我们将研究中可能影响到并发症发生的潜在因素进行分组并赋值：性别(男=0，女=1)、年龄(≤60周岁=0，>60周岁=1)、既往肺部疾病史(无=0，有=1)、结节位置(左肺=0，右肺=1)、结节个数(大于1枚=0，1枚=1)、吸烟史(无=0，有=1)、结节距胸膜距离(≤2.0cm=0，>2.0cm=1)、穿刺时间(≤15min=0，>15min=1)、良恶性病变(良性=0，恶性=1)。本组无双肺结节病例。将所有数据进行单因素分析。结果显示：年龄、既往肺部疾病史、结节与胸膜距离、穿刺时间对并发症发生有显著影响，P<0.05，差异有统计学意义(见表2)。

表2 单因素分析显示：在年龄、既往肺部疾病史、距胸膜距离、穿刺时间组，并发症的发生率存在差异，且差异有统计学意义

根据以上单因素分析的结果，我们将有显著性差异的四组再次进行二元logistic回归分析。结果显示：既往肺部疾病史、距胸膜距离、穿刺时间是并发症是否发生的独立危险因素(见表3)。

表3 多因素二元logistic回归分析结果

讨 论

HRCT技术的发展，越来越多、越来越小的肺结节被发现[14]。对于肺小结节的定性变得更加复杂。在小结节的诊治过程中，胸腔镜手术被越来越多的提及[15]。但是，因为这些肺结节，尤其是GGO，多数是模糊的，无明确界限，甚至伴有空洞，所以在术中很难被触摸而定位[16]。前文提及的各种方法，各有优缺点，本研究中所说Hook-wire定位穿刺是定位成功率最高(96%左右)的，容易开展的，患者耐受度好的技术。

而关于穿刺常见的并发症则在可接受范围：1)气胸，研究报道的发生率大同小异，大约20%左右[17]，但是大多是少量的(20%以下)、不引起明显胸闷、无需进一步处理的情况。也有学者报道出现30%左右的气胸，且患者出现胸闷[18]。我们考虑可能和慢支肺气肿、长期抽烟以及反复穿刺存在相关性，在本研究中，我们常规准备一次性胸穿包。2)血胸，发生率更低，约15%左右。多数情况为穿刺点的渗血，但是对于距离胸膜下很深的结节，容易出现出血情况。我们考虑可能与在这种情况下穿刺深度随之相应增加有关。另外，容易出现术中，切断钩线的可能，需谨而慎之。3)穿刺钩脱落，临床报道显示发生率约5%[19]。穿刺钩脱落好发于结节距离胸膜较近的情况。现有经验显示，让患者平静呼吸、穿刺后尽量少活动、穿刺深度超过胸膜下2cm均可以降低脱落的可能。部分病例，即使脱落，术中根据胸膜表明的穿刺点，依然可以对距离胸膜较近的结节很好定位。本组研究的局限性在于病例数相对较少，我们今后会继续积累病例，以求更好的总结经验。

总而言之，CT引导下Hook-wire穿刺定位肺小结节，安全有效、经济实用、容易掌握，适合长期开展。有无肺部疾病史、结节距胸膜距离、穿刺时间是穿刺并发症是否发生的独立危险因素，也提醒我们在对这些病人进行穿刺定位时，精细操作，尽量避免并发症的发生。