赵菲菲

（山东省东营市河口区人民医院，山东 东营 257200）

破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）是临床常用预防和治疗破伤风杆菌感染常用等药物，其价格低廉疗效确切，临床应用广泛。但需要皮试，据罗琴等[1]报道假阳性率高达88.33%。并且真假阳性不易分辨，都表现为皮肤发红，皮丘扩大，护士往往认定为阳性。导致患者不得已注射价格昂贵的破伤风免疫球蛋白，或者忍受痛苦进行脱敏注射。王永斌等[2]报道脉搏和血氧饱和度监测能早期发现胸膜不良反应的发生，防止不良事件的发生具有临床应用价值。武巧月等[3]报道国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1/10000的致死率。本临床研究试图通过观察血氧饱和度及脉率变化鉴别皮试真假阳性，为破伤风抗毒素注射提供安全保障。

1 对象与方法

1.1 对象：选取2018年我院急诊外伤患者共92列，年龄8～76岁；男性63例，女性29例，纳入标准：①注射部位皮肤完好、无破损、无感染、硬结等；②患者及家属知情同意。排除标准：①合并有恶性肿瘤等严重基础性疾病；②饮酒、空腹及麻醉状态。破伤风选用1500万单位精致破伤风抗毒素。皮试用注射器选用1ml注射器，血氧脉搏检测选用多参数心电监护仪。

1.2 方法

1.2.1 皮丘制作及皮试结果判定标准：破伤风皮试配制取0.1 mL破伤风注射液加 0.9 mL 0.9%氯化钠（NaCl）。在前臂掌侧腕横纹上三横指正中处与腕横纹皮肤平行进针做皮内注射，左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，和皮肤呈5°～15°进针，皮内注射0.1 mL药液制作皮丘。判定标准[4]：①阴性为局部无红肿，全身无异常反应。②阳性为皮丘红肿，硬结直径＞1.5 cm，红晕范围直径超过4 cm，有时出现伪足、瘙痒、全身变态反应。③除以上外，皮丘肿大，但直径＜1.5 cm，皮肤发红直径＜4 cm，我科称为可疑阳性。

1.2.2 血氧饱和度和脉搏检测及分组：血氧及脉搏检测采用自身前后对照试验，血氧探头均夹持食指测定。所有患者皮试前休息10 min，测定血氧及脉搏，记录未皮试前结果。注射皮试液20 min观察皮丘大小、形态、皮肤颜色、有无瘙痒感及全身不适。测定血氧脉搏，记录为20分结果。根据皮试判定标准分为3组；A组；皮试阴性组56例。B组；皮试可疑阳性组24例；C组；皮试阳性组16例。

1.2.3 破伤风注射后脉率血氧变化及过敏率：C组禁止注射破伤风。A组和B组在心电监护下注射破伤风，并且在30 min记录脉率及血氧结果并观察有无患者皮肤瘙痒及全身不适反应。

1.3 统计学方法：采用SPSS20.0软件进行统计，计量资料（）表示，两两比较采用配对t检验，以P＜0.05表示有统计学意义，P＞0.05无统计学意义。

2 结果

2.1 TAT皮试结果：见表1。皮试前三者患者脉率、血氧差异均无统计学意义（P＞0.05）。皮试20 min后，C组脉率差异有统计学意义（P＜0.05），三组患者血氧差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 皮试前后血氧饱和度及脉率前后变化结果（）

表1 皮试前后血氧饱和度及脉率前后变化结果（）

注：皮试前，aP＞0.05；皮试20 min后，aP＞0.05，bP＜0.05

2.2 注射破伤风30 min血氧饱和度及脉搏变化：见表2。

表2 注射破伤风30 min血氧饱和度及脉搏变化（）

表2 注射破伤风30 min血氧饱和度及脉搏变化（）

3 讨 论

破伤风由破伤风梭状芽胞杆菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体引起，破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素该毒素对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度的亲和力，引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭[5]。破伤风抗毒素因为其疗效可靠，价格低廉，临床应用广泛，但是实际工作因为其阴性标准与阳性标准之间存在较大等区域难以判断阴性或者阳性，临床护士为了安全起见往往判定阳性。导致部分患者无法应用廉价的破伤风抗毒素治疗，不得不注射高价的破伤风免疫球蛋白。

血氧饱和度是指血氧饱和度（SpO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb，hemoglobin）容量的百分比，一定程度上代表血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。因此，监测动脉血氧饱和度（SaO2）可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%～100%，反应人体是否缺氧，严重过敏史患者由于过敏原激活肥大细胞，时间性粒细胞，导致细胞释放组胺，白三烯等活性物质可以导致细支气管，支气管甚至喉部黏膜组织肿胀痉挛，导致机体缺氧，所以以通过观察血氧饱和度的变化情况推测患者是否存在破伤风过敏。患易旭岚和周红燕[6]报道以62患者例为研究对象，采用心电监护仪进行脉搏SpO2监测，观察监测结果，分析监测结果对疾病治疗的意义，使用心电监护仪对脉搏SpO2进行监测，操作简单，结果准确，有助于了解患者血氧状态，以便予以及时治疗，减少心血管疾病、呼吸系统疾病患者不良事件。脉率（pulserate）指动脉搏动的频率。脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等多种因素的影响。成人每分钟超过100次，称为心动过速，每分钟低于60次，称为心动过缓。临床上有许多疾病可使脉率发生变化。因此，测量脉率可以一定程度观察疾病变化。以上指标联合检查可以更好的反应机体皮试后变化，为临床工作提供信息，帮助医护人员判断该病情变化。

本实验通过自身前后对照试验，消除自身其他因素导致的血氧饱和度和脉率变化，根据皮试情况分组，通过研究三组血氧饱和度及脉率的变化，发现C组（皮试阳性组）患者脉率，自身前后比较P＜0.05，有统计学意义；血氧饱和度比较结果P＞0.05，无统计学意义。A组（皮试阴性组）患者心率无增快，自身前后比较P＞0.05，无统计学意义。血氧比较结果P＞0.05，无统计学意义。B组（皮试可疑阳性组）患者脉率自身前后比较P＞0.05，无统计学意义；血氧比较结果P＞0.05，无统计学意义。注射破伤风后30分，心率A组与B组比较P=0.061；血氧P=0.057，过敏率为0，无统计学意义。综上所述本研究发破伤风阳性患者脉率增快，平均较皮试前增加7次，脉率增快约10%。B组患者注射破伤风抗毒素后，脉率及血氧与阴性组比较无明显变化。通过以上结果可见脉率变化与破伤风皮试过敏有关，可以作为破伤风皮试的一个观察指标，血氧饱和度无显著各组皮试前后无显著变化，其不能作为观察指标。皮试20 min心率较皮试前增快10%可以判定为过敏，并且脉率变化低于10%可疑阳性患者可以注射破伤风。可见脉率增快可作为破伤风皮试阳性指标之一，帮助识别皮试阳性患者，降低假阳性率。

破伤风过敏属于Ⅰ型变态反应，发生速度快，沈红艳等[7]报道Ⅰ型变态反应性疾病是指已致敏的机体再次接触或食入相同变应原后在数分钟内所发生的以IgE介导的疾病，主要表现为皮肤症状、呼吸道症状、胃肠道症状等，随着发作次数的增加。张炜[8]报道TAT引起的过敏反应主要有2种：一是过敏性休克，可在注射中或注射后数分钟至数十分钟突然发病，主要表现为胸闷、气喘、脉搏细速、血压下降；二是血清病，一般在注射后2～4 d或7～14 d发病，主要表现为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位出现红斑、瘙痒及水肿。徐学君等[9]报道破伤风抗毒素不良反应可以起心律变化，包括频发室性早搏，心房颤动等心律失常。Lan等[10]报道过敏性鼻炎患者心率变异性分析与健康人有不同。田孟丽等[11]报道，输注血小板患者出现过敏反应时心率明显加快。破伤风皮试阳性患者导致脉率增快的机制为抗原抗体反应激活免疫细胞释放活性物质引起肾上腺素短期分泌有关。