陶蕾花，袁奋强

(江苏理工学院 1.教务处 2.商学院，江苏 常州 213001)

当前，“看病难，看病贵”已成为我国一个较为突出的社会问题。调查数据显示，1998年中国患病两周未就诊率为38.5%，2003年则高达48.9%，2008年虽有回落，但仍然高达37.6%①。与此同时，我国各级医疗机构却存在基层(社区)医院门庭冷落、医疗资源利用不足，三级、二级大医院看病排长队、医疗资源难以满足的被动局面。20世纪90年代的美国为了缓解类似困境，提出“组织化递送体系”“整合医疗”[1]等概念，构建了“整合型卫生服务体系”等实践模式[2]，并提出了相关优化方案[3]，包括组织载体优化[4]和制度保障建设[5]等。基于国内外的经验成果，一种医疗资源整合的组织安排——医联体应运而生。虽然，通过医联体建设可以撬动大医院医疗资源优势，带动社区医院发展，实现医疗资源有效共享[6]，但从各地医联体建设的情况来看，运行效果并不理想，老百姓看病难和看病贵的局面依然没有发生根本性变化。

学者们针对医联体建设和运行中的相关问题，从医联体组织结构的优化[7]、信息化水平和大数据及云技术的建设[8]、医联体运营管理机制的重构[9]等方面提出了破解困境的一系列措施。但是，在相关议题研究中，依然存在一些有待深入研究的问题。首先，医疗机构实现资本共享的核心是资本的价值保全和价值创造问题，对医疗资本共享的探索可以为医联体建设指明方向。其次，导致医联体建设和运行困境的因素众多，但资本共享后的资本错配问题是制约医联体建设的主要因素之一。鉴于此，从资本和社会福利的视角分析医疗资本共享的价值基础和内在逻辑；围绕资本错配问题，从价格等级界定与医疗资本收益的错配矛盾、资本共享后补偿诉求与社会福利效用降低之间的矛盾、医疗资源相对剩余和选择不足的矛盾三个方面分析医联体建设中医疗资本走向共享的困境，并提出了破解路径。

一、医疗资本走向共享的价值基础和内在逻辑

(一)资本概念的二维空间泛化：医疗资本共享的价值基础

随着互联网技术的发展，资本概念不仅实现了形态空间的泛化，更是实现了地域空间的延伸。资本二维空间泛化使得资本跨越了地域界线，突破了法人组织屏障，以多种形式和形态参与到社会化生产服务中。医疗资本作为公共服务提供者，其同样具备资本泛化特性。从形态空间来看，医疗资本不仅是物化的资本，比如医疗设备、医疗基础设施、医疗运营材料等，而且还表现为非物化资本，比如医疗人员的医疗经验、医疗机构的组织运营能力、医疗机构的声誉等。更进一步来讲，非物化资本是医疗机构实现差异化运营和资本价值创造的主要动力来源。当前，医疗资本在不同医疗组织载体中分布极不均衡，高等级医院不仅拥有高价值的有形资产，而且还拥有大量高水平的人力资本，人力资本与有形资产结合又会产生巨额商誉。虽然低等级医院的有形医疗资产在不断优化和提升中，但人力资本差距在不断拉大，由此衍生出的商誉也在继续分化中。随着数字技术发展，医疗资本的空间流动变得更为自然和流畅。当医疗机构跨空间管理成为可能，非物化医疗资源跨机构、跨空间流动变得触手可及时，资本共享也就成为资本供给者实现价值增值的现实选择。

(二)社会福利的改善：医疗资本共享的逻辑基础

在人类社会走向共享的历史机遇下，资本走向共享也成为其价值逻辑的内在要求[10]。“让资本创造的财富为多数人服务，一直是人类社会发展中的基本诉求”[11]。医疗服务所具有的准公共资源特性，使得医疗服务成为人类发展和人类社会幸福指数提高的基础，医疗资本则是医疗服务价值延伸的必要保证。因此，必须重新审视医疗资本发展的本质意义与价值逻辑，即在实现资本价值增值基础上，充分关注社会福利提升，提高人类社会效用最大化是其追求的目标。但是，医疗服务信息不对称和逆向选择问题突出，致使在医疗服务选择时易呈现单边效应。具体表现为高等级医院人满为患，低等级医院门可罗雀。由于高等级医院医疗资源供给不足，致使患者的一些权益不能得到保证，从而形成消费者损失(见图1)。对于低等级医院而言，医疗资源供给不能被充分消化，同时，患者医疗需求不足，致使一些医疗资源闲置，形成了生产者剩余损失(见图2)。

图1 共享前高等级医院社会福利

图2 共享前低等级医院社会福利

当资本从二维空间泛化为医疗资本共享的价值基础时，社会福利改善就成为医疗资本共享的逻辑基础。医疗资本的二维空间共享可以通过高等级医院人力资本和商誉等无形资本的最小空间位移来实现医疗资源下沉，实现患者对医疗机构选择的分层、分类转移——患者基本医疗要求从高等级医院转向低等级医院。在单向转移过程中，医疗资本的二维空间共享可以通过将高等级医院的消费者剩余损失在低等级医院取得补偿(见图3)。低等级医院的生产者剩余损失则在医疗资本共享后，由于消费者需求提高而被降低(见图4)。生产者剩余和消费者剩余的这种变化，使得社会资源得到有效利用，社会福利损失得到有效缓解。社会福利的改善为医疗资本共享提供了逻辑基础。

图3 共享后高等级医院社会福利

图4 共享后低等级医院社会福利

二、医联体是医疗资本走向共享的一种范式

(一)医疗资本共享的组织载体和边界

关于医疗资本共享的组织理念与模式的研究和实践，缘起于美国医疗服务困境。为了解决医疗服务需求与医疗服务供给之间的严重错配问题[9]，Shortell 教授提出了“组织化递送体系”和“整合医疗”概念，旨在通过资本、人力、技术和理念的融合来实现医疗资源②有效配置。医疗资源整合就是突破医疗机构法人组织形式限定，实现组织、功能、服务和诊疗的有机融合[12]。

医疗资源整合拓展了资源存在空间，使得医疗资源由单一法人组织扩展至多法人组织。借助共享技术发展，资本二维空间泛化为资本价值增值提供了基础支撑，社会福利改善又为资本共享提供了逻辑基础，医疗资本边界应当是包括规模边界和能力边界的双重边界，有形资源决定了规模边界，无形资源则决定能力边界，同时能力边界决定着规模边界的界限，规模边界体现着能力边界大小。组织边界概念模糊意味着组织载体外延拓展。不同法人组织所形成的网络组织结构就是医疗资本共享组织载体，医疗资本共享的组织载体构成了组织边界。

(二)异质性产权关系下的医联体组织载体和边界

在医疗组织边界从实体到实体与虚拟双重边界变化和医疗组织载体外延拓展中，医疗资本可从纵向和横向实现共享。横向资本共享在于实现医疗资源规模效应和医疗服务提供的多样化，这种整合组织载体可以是网络组织、战略联盟和虚拟企业等组织形式，其边界也实现了规模和能力的拓展。纵向资本整合就是医疗服务的业务流程整合，具体表现为预防、诊断、治疗、康复流程的资本整合。从我国医疗机构分布情况来看，主要涉及不同等级医疗机构的整合，特别是社区医院、低等级医院和高等级医院医疗资源的共享使用。在纵向整合过程中，实现了组织载体拓展和组织边界跨越。医联体建设正是纵向医疗资本实现有效整合和共享的主要表现形式，根据医联体内部产权关系及经营管理模式可将其划分为资本股份型、运营合作型和单向合作型。

资本股份型医联体是指以资本为纽带，通过高层级医疗机构直接投资兴办或兼并重组的方式将低层级医疗机构纳入其麾下实施集团化管理[13]。在医联体内，以内部资本市场③为组织载体，实现物资和劳动资本的有效统筹和利益分配。从医疗资源配置过程来看，主要通过顺畅的双向转诊来实现医疗资源的均衡共享。即初诊在社区医院，小病留社区，一般疾病转二级医院，急危重症病人直接转诊三级医院，三级医院或二级医院诊疗结束后的康复护理依据病情转诊二级医院或一级医院。

运营合作型医联体是指在没有统属关系的不同层级医院之间，通过打破所有制、行业、部门界限，以医疗技术为纽带，根据医联体各层级医疗机构间的契约约定，由核心医院负责医联体内所有医疗机构运营管理的一种医联体[14]。该医联体以技术资本为纽带，以不同法人组织为载体，以无形资本决定的能力为边界，通过无形资本的共享实现组织载体延伸和能力边界拓展。从医疗资源配置过程来看，其虽然不能实现资本和劳动在联合体内自由流动，但可以通过医疗经营权转移实现医疗技术流动。其技术流动主要通过核心医联体向次级医疗机构派驻业务管理和诊疗人员，医联体内部通过建立共同医疗病区、专家门诊和共享共建的诊疗平台等方式实现技术有效流动[15]。

单向合作型医联体属于松散型医联体组织，是指医联体各层级医疗机构之间并不存在股权统属关系或经营管理委托关系，而是通过技术、设备、人才培训等方面的单向资源转移以及患者上下转诊绿色通道的构建等方面实现以高带低的发展。该医联体缺乏有效约束和共享机制，合作稳定性较差，较多表现为临时性合作，较难实现资本共享下组织边界拓展。

三、医联体中医疗资本走向共享的困境

(一)价格等级界定与医疗资本收益的错配矛盾

不同组织形态医联体所能提供的医疗服务水平差异较大。资本股份型医联体，由于资本和劳动力自由流动，医疗服务水平提升较快。运营合作型医联体，由于内部能够实现技术有效流动，所以初级医院医疗服务水平提升相对较快。单向合作型医联体中次级医院的医疗服务水平提升则相对较慢。医疗机构医疗服务水平提高得益于资本共享组织边界和载体所带来的规模与能力边界拓展。具体表现为：一是医疗机构管理水平提高和管理流程优化，二是借助于医疗资本共享下医疗设施和医疗技术强化。上述两个方面又离不开泛化资本的强化。比如，为加强医联体内部成本控制所投入的信息化建设，为提高医联体诊疗手段所建设的远程医疗信息平台或医疗设备，为提高医联体社区医院和二级医院所投入的专家医疗力量等。

从理论上来讲，随着医疗资本的共享，医联体内医疗服务水平和质量提升成为必然。医疗资本共享的强化和医疗服务水平的跨越，必然涉及医联体内部医院资本配置的补偿问题，即资本分享方需向资本分享提供方做出资本收益的让渡，而资本分享方则需向服务受让方收取超额医疗服务收入来保证资本共享收益分享和让渡。然而，长期以来，医疗服务价格与医院等级相挂钩，等级之间保持一定的级差和比价[16]，使得同等医疗服务水平的医疗投入并不能获得同等价格认同，资本共享下的服务质量未能取得服务收益保障。由于资本共享的组织载体和边界不尽相同，产权组织形式不同的医联体，价格与资本收益错配的矛盾程度及经济后果也不同。资本股份型医联体的医疗资本共享收益部分可通过剩余医疗资源规模利用而得到部分补偿。运营合作型医联体更多体现在行政干预下的医疗水平联盟，在剩余医疗资源本身稀缺的条件下，劳动资本又无法取得价格认同，技术转移积极性会受到挫伤，从而影响医疗资源的上下顺畅流通。至于松散的单向合作型医联体，其本身并未使得次级医疗机构医疗水平得到提升，因此也没有多少资本和技术投入。在价格与成本倒挂背景下，上下层级医疗机构更没有形成技术、设备等贯通的积极性。所以，价格等级制度界定与医疗资本收益错配，易出现劣币驱逐良币现象，阻碍医联体建设。

(二)资本共享后补偿诉求与社会福利效用降低之间的矛盾

医联体中医疗资本共享，促进了各级医疗机构尤其是社区医疗服务机构医疗水平的提高。正如前文所述，医疗资本共享的必要条件是资本共享双方均可以获得相应的医疗服务收入补偿。补偿诉求强度，又视医联体组织结构不同而具有差异性。鉴于等级定价限制，在次层级医院医疗水平取得提升后，资本股份型医联体为了获取资本共享带来的超额收益，对医疗整体等级提升认定最为迫切。一旦医疗服务价格收费标准取得突破，社区医院因之提高的医疗服务质量就会以收入的形式转嫁给患者。在没有公共福利补偿存在的情况下，导致消费者剩余下降、生产者剩余增加。虽然社会福利损失达到了有效缓解，但社会福利效用却大大降低。与此同时，医院为取得更大生产者剩余，必然会借助资本优势，通过规模和能力边界拓展，使优势医疗资本在共享收益的驱动下将资本触角伸向更多地域，实现资本增值。运营合作型医联体主要采用技术输入型管理模式,随着技术输入的强化，次级医院的项目技术能力获得了提升。按照市场定价规律，项目医疗技术水平提升必然促使医疗服务机构要求更高收益来补偿。在次级医院医疗服务水平得到认可后，一方面运营合作型医联体与资本股份型医联体具有类似矛盾，只不过在初始阶段具有较弱的矛盾冲突，但随着环境变换，该矛盾引发的冲突会不断强化。另一方面医联体内部对资本共享的议价也会发生，特别是资本共享输入方更有动力实施议价，一旦谈判破裂，运营合作型医联体就面临解体，次级医院会寻求新的合作对象，即在新议价条件下重新组建医联体。由于单向合作型医联体本身并未形成对等的资本共享网络，所以在医疗水平无法快速提升的情况下，其也不具备新议价条件。

(三)医疗资源相对剩余和不足选择矛盾

当前基层医院医疗资源相对过剩、大医院医疗资源相对不足已成为医改硬骨头。医联体建设的一个重要目的就是要推动优质医疗资源下沉。医疗资本共享在促进基层医疗服务能力不断提高的同时，可以充分利用基层医疗机构相对剩余的医疗服务资源来缓解生产者剩余损失，降低大医院医疗资源不足带来的消费者剩余损失。这种医疗资源分布不均衡主要由医疗服务收费等级差异和患者自我选择所引发，医疗服务价格作为资源有效配置的重要手段，可以引导资源实现差异性和分层性流动。

然而，当前基层医疗机构在提供医疗服务时却面临一种困境，即不管各级医院之间建立怎样的医联体关系，患者就医制度安排顺序均为社区医院到甲级医院的向上转诊流程。在推进医联体就医流程时，由于医疗服务收费的成本与收入倒挂，使得基层医疗机构收纳患者越多倒挂现象也就越严重，这在对南方几个社区医院调研时得到印证。不同医联体对成本收益倒挂现象的反应各不相同。在现行医疗服务价格制度下，资本股份型医联体必然会围绕母体医院收益最大化来展开。只有当母体医院存在相对剩余医疗资源时，医联体组织才会积极推进转诊便利性来提高母体医院资源利用。当母体医院医疗资源不足时，医联体组织也会打通向下转诊机制来缓解母体医院压力。对于运营合作型和单向合作型医联体而言，由于转诊并不能带来收益变化，所以医联体组织不会积极推进转诊行为。只有当出现成本与收益倒挂现象时，才会出现向上转诊行为。对于向下转诊，情况则相反。

四、医联体建设中医疗资本共享困境的破解之路

当前，医联体发展中医疗资本共享形成的运行矛盾，已在很大程度上制约着医联体进一步发展，因此必须理顺医疗资本共享的收益补偿机制，建立和完善与医联体建设相适应的业务定价结构，不断降低业务运行成本，引进资本共享的动态收益补偿机制，强化财政补贴的精准性，以推进医联体建设向纵深发展。

(一)重构医联体业务功能，实现业务功能与定价的分离与统一

医疗定价等级约束，扭曲了医联体内资本的价值收益，未能体现出资本风险收益的固有特性要求。所以，要想有效体现医联体中资本共享的等权分配，实现规模和能力边界的有效融合与拓展，就要打破现有医疗定价等级制度，按照医疗业务流程和业务内容来实施定价。具体定价标准要根据异质性医联体规模和能力边界差异，明确医联体各成员医院的本质定位和功能要求，既要遵从业务流程功能分离与定价分离的统一，又要遵循同质业务内容与定价统一的分离。比如病房床位收费，就应按照同等硬件服务设施和同等非医疗服务质量享有同等定价标准，剔除医疗服务再转嫁所引起的收费差异。同时，也要注意医联体建设中资本共享所具有的过程性、时间性问题,即在业务分离转移过程中，业务梳理分离需要一定时间，导致同类医疗服务在低等级医院和高等级医院之间存在暂时性质量差异。为了保障过渡的平稳和连续，在规定建设期限内，对由暂时性院级质量差异所引发的资本收益差异可通过建立公共基金解决。通过重构业务流程和内容为基础的业务定价，一方面可破解价格等级界定与医疗资本收益错配矛盾，另一方面通过资本内部再配置，优化资本共享的补偿诉求，提高患者社会福利效用。除此之外，业务和定价的分离与统一可以提高医疗资源的匹配度，降低患者自我选择效应下的效用损失。

(二)提升成本核算和反映水平，借助技术手段降低运营成本

医联体建设的初衷是既要提高资本共享后资本收益索取权的同等化，又需物尽其用后保证患者社会福利效用的提高。医疗服务价格和成本是实现上述目标的两条路径。由于医疗服务成本的生产边际构成了医疗服务价格内在依据，所以在理顺医疗服务定价基础上，通过构建科学、合理的成本核算体系及成本适时显示机制，实现技术与劳务成本、管理与技术有效耦合，降低管理冗余是医联体健康运行的重要保证。如何有效推进医联体内部成本控制，可从两个层面入手：一是在医疗服务成本核算中引入企业成本核算手段进行差异化核算。比如根据医联体运营形式——企业运营形式和非企业运营形式，可采用作业成本法或者作业成本法与内部转移价格定价相结合的方法。二是借助技术手段降低运营成本。首先利用大数据时代的信息管理优势，搭建区域医疗资源信息共享平台，实现医疗资本的虚拟共享性，从技术上降低资本共享成本。其次，积极推进诊疗分离，依托各医联体中心医院构建多中心的检查诊断体系，降低检查诊断的重复次数，提升诊断检查的有效性。

(三)重视异质性因素影响，构建收益动态补偿机制

在成本既定的情况下，价格决定了医联体中资本共享收益。当前，我国医疗服务价格确定存在众多影响因素，包括地区收益、医疗设备设施、从业人员结构、医疗卫生条件、传统医疗投入积淀、医疗行政隶属级差、地方财政收入等，这些因素对各类各级医院医疗服务价格收费确定具有十分显著的影响。同时，医院信息化标准建设仍有改进余地，适时成本报告或显示机制存在一定不足。所以，在建立动态医疗服务价格调整机制时可从三方面着手。首先，确定合理价格调整周期。其次，确定价格调整基础及依据。医疗服务价格要依据医联体组织运营形式、物价指数、中低等收入人群的收入指数、医疗技术进步、从业人员结构、地方财政收入及财政兜底情况进行调整，只有当医疗服务成本变动合理并且定价不足以弥补成本或获得合理利润时才可进行差异性价格调整。最后，确定医疗服务价格调整幅度和调整限定。

注释：

① 数据参见《2013中国卫生统计年鉴》。

② 此处的“医疗资源”即泛化的医疗资本，下文中如没有明确指示则与本处指代相同。

③ 此处借用企业内部资本市场的概念。