李 利 徐 娟 赵国政 王义成 刘淑萍

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又称慢性自身免疫性甲状腺炎，是由淋巴细胞攻击甲状腺滤泡细胞而引起的慢性炎症［1］。该病临床表现多种多样，超声图像表现多变，无统一分型标准［2］。声触诊组织定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）是一种无创性量化组织硬度的技术，属于振动性弹性成像技术，通过超声探头向感兴趣区域组织发射低频振动或低频脉冲，使组织形变产生横向运动的剪切波，通过检测剪切波速度（shear wave velocity，SWV）得出被测组织的弹性量化值，避免了操作者主观性的缺陷，具有客观及重复性好的优点。本研究旨在应用VTQ技术探讨HT在不同临床进程中的组织弹性变化。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年3月至2019年5月我院经临床及实验室血清学检查确诊的HT患者153例，女80例，男73例，年龄21～99岁，平均（56.9±20.8）岁；另选同期健康体检者50 例为正常对照组，女23例，男27例，年龄24～65岁，平均（33.9±7.0）岁。HT诊断标准参照《中国甲状腺疾病诊治指南》［3］。排除合并甲状腺结节或有甲状腺手术史、不能积极配合检测、凝血功能障碍及精神系统障碍患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用西门子S 3000 彩色多普勒超声诊断仪，4L9 探头，频率4～9 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，肩部用低枕垫高，应用二维超声对甲状腺进行多个切面扫查，常规测量甲状腺大小，观察甲状腺实质回声及有无结节；彩色多普勒观察腺体内血流分布情况；切换至VTQ 测量模式，将取样框移至合适位置，避开甲状腺组织内的粗大血管并远离颈动脉，待图像稳定后，获得SWV 值，每例患者测量双侧甲状腺上段、中段、下段，分别测量2次取平均值作为该部位的SWV值。

2.HT 超声分类：依据HT 的典型超声表现主要是炎性浸润呈现的低回声区域，结合临床进程和血清学检查，将HT图形分为4 类［3］：局灶型（Ⅰ类）、类结节型（Ⅱ类）、弥漫回声减低型（Ⅲ类）及弥漫回声增强型（Ⅳ类）。

三、统计学处理

应用Origin 8 统计软件，计量资料以中位数（四分位距）表示，多组比较行Kruskal WallisH秩和检验；组间两两比较行非参数Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、正常对照组与HT组各类型VTQ结果比较

正常对照组SWV 为1.73（1.54，1.99）m/s，HT组SWV 为2.09（1.64，2.49）m/s，两组比较差异有统计学意义（P=0.000）。HT组中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类SWV分别为 1.72（1.60，1.91）m/s、2.46（2.23，2.82）m/s、2.25（1.94，3.20）m/s、1.48（1.33，1.59）m/s；正常对照组SWV 与HT 组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类比较差异均有统计学意义（P=0.000），与Ⅰ类比较差异无统计学意义（P=1.000）。HT 组中，Ⅰ、Ⅳ类SWV 与Ⅱ、Ⅲ类比较差异均有统计学意义（均P=0.000），Ⅰ类与Ⅳ类、Ⅱ类与Ⅲ类SWV比较差异均无统计学意义（均P=1.000）。见图1～4。

图1 局灶型（Ⅰ类）HT 患者SWV值为1.83 m/s

图2 类结节型（Ⅱ类）HT 患者SWV值为2.23 m/s

图3 弥漫回声减低型（Ⅲ类）HT患者SWV值为3.25 m/s

图4 弥漫回声增强型（Ⅳ类）HT患者SWV值为1.71 m/s

二、HT各类型患者SWV与临床进程的关系

将153 例HT 患者图像按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类顺序进行依次排列，选取抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、SWV 指标与例数绘制折线图。结果显示，TPOAb在Ⅰ类呈逐渐升高，至Ⅱ、Ⅲ类保持在最高位，在Ⅳ类逐渐下降至正常水平。SWV值在Ⅰ类逐渐升高，至Ⅱ、Ⅲ类达到峰值，后逐渐下降至Ⅳ类。见图5。

蓝色曲线为TPOAb；红色曲线为SWV图5 SWV与HT临床进程关系的折线图

讨 论

由于HT 超声图像多变，各图像类型与临床进程关系不明确，临床难以区分HT 的发生、发展及转归。VTQ 技术测量组织的SWV 可定量判断组织硬度，组织弹性越差，硬度越高，SWV越高［3-4］。既往弹性成像的研究［5-6］主要针对甲状腺结节性疾病，对甲状腺弥漫性病变报道较少，本研究将HT 的不同超声图像类型与SWV 值对比分析，探讨HT 超声图像特点与组织硬度的相关变化，进而反映HT临床进程。

本研究发现，正常对照组与HT 组SWV 比较差异有统计学意义（P=0.000），HT 组平均硬度高于正常甲状腺组织，分析原因为甲状腺弥漫性疾病多出现炎性改变，淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，滤泡细胞破坏，胶质减少或消失；甲状腺功能亢进患者还可出现血管增生、充血，滤泡增生明显，这些病理改变均可导致甲状腺组织硬度增加，弹性减低［7］。其中Ⅱ、Ⅲ类显著升高，对HT 组总体硬度增加的贡献率高，表明随着HT 的炎症加重，组织硬度升高最为显著，与临床的进展期及活动期相符，Ⅱ、Ⅲ类图像可以作为HT 超声诊断的典型表现。Ⅰ类SWV与正常对照组比较差异无统计学意义，Ⅳ类SWV 较正常对照组低（P<0.05），超声图像仅显示组织内的少量炎性区域，但这种炎性区域对于组织的硬度影响较小，Ⅰ、Ⅳ类对HT组总体硬度增加的贡献率较低，甚至为负值，表明HT 二维超声表现对诊断Ⅰ、Ⅳ类HT的临床意义较SWV值大。

本研究将153 例HT 患者图像按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类顺序进行依次排列，选取TPOAb 和SWV 绘制折线图，可以大体表明HT各类型超声图像与HT 实际的临床进程关系。本研究发现，TPOAb从Ⅰ类开始由正常逐渐升高，至Ⅱ、Ⅲ类保持在最高位，由于TPOAb>1300 U/ml 后常规实验结果中不显示具体数值，本研究将所有TPOAb>1300 U/ml 的数值近似等于1300 U/ml 处理，所以Ⅱ、Ⅲ类的峰值呈现“高平台期”，而后在Ⅳ类逐渐下降至正常水平。SWV 值在Ⅰ类图像逐渐升高，至Ⅱ、Ⅲ类达到峰值，后逐渐下降至Ⅳ类。TPOAb水平的变化带来的组织硬度的相关性变化规律，说明在HT 临床进程过程中，随着炎症的加重，组织间的微观结构在炎性因子的作用下更为“致密”；而随着炎症的消退，炎性因子逐渐清除减少，组织的微观结构变得松软，硬度下降。

综上所述，HT 的临床进程与超声图像、甲状腺组织硬度均显著相关。随着HT临床进程的变化，组织硬度呈现相应变化，在炎症最为严重的Ⅱ、Ⅲ类HT 时，组织硬度增大，随着炎症的消退，组织硬度减小。