王栋华 韩明丽 陈红燕

患者男，70 岁，因“黑便 2 周，伴晕厥 1 次”入院。患者近1 个月体质量减轻近5 kg，有持续低热。体格检查未见异常。实验室检查：血红蛋白66 g/L，白细胞6.29×109/L，血小板54×109/L；C-反应蛋白 72.6 μg/ml；乳酸脱氢酶260 U/L；肿瘤指标CEA、AFP、CA199、CA125、CA153、CA724 均正常；促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、血管紧张素Ⅰ亦均正常。骨髓活检：红系为主造血细胞增多，形态缺乏特征；未见淋巴细胞增多和形态异常。超声检查：双侧肾上腺区各见一枚低回声占位，右侧大小约78 mm×27 mm×42 mm，CDFI 于其内未探及血流信号（图1）；左侧大小约57 mm×44 mm×36 mm，外形欠规则，边缘清晰，CDFI 于其内可探及血流信号（图2）。超声提示：双侧肾上腺实质性占位，淋巴瘤待排。后行超声引导下经皮经肝行右侧肾上腺区占位穿刺活检（图3），取材组织3 条，病理检查：高级别B 细胞淋巴瘤，见图4。免疫组化检查：肿瘤细胞LCA（+），CD20（+），CD79a（+），MUM1（+），CD10（弱+），Bcl-6（+），CK pan（-），Ki-67（70%+），ChgA（-），Syn（-），Desmin（-），S100（-），CD3（部分+），CD138（部分+）。

讨论：淋巴瘤是源于淋巴组织的恶性肿瘤，发生于肾上腺的淋巴瘤较少见，多见于老年人，多数为非霍奇金淋巴瘤，以B细胞型多见［1］。临床表现常缺乏特异性，主要症状包括不明原因消瘦、乏力、发热。实验室检查多表现为乳酸脱氢酶升高；但是肿瘤指标及肾上腺相关内分泌指标正常。超声多表现为双侧肾上腺区边界清晰，外形不规则，内部回声较均匀的低回声病灶；CDFI示内部血流信号稀少或无明显血流信号［1］。本例超声表现较典型。由于肾上腺位于腹膜后，周围血管较多，且左侧肾上腺与脾脏及胃毗邻，安全穿刺路径少，因此本例患者选择超声引导下经皮经肝脏对右侧肾上腺穿刺活检，避开了危险脏器及大血管，取材满意，且无并发症，可推荐作为本病首选的穿刺方法。

图1 超声显示右侧肾上腺区低回声占位，CDFI于其内未探及明显血流信号

图2 超声显示左侧肾上腺区低回声占位，CDFI于其内可探及血流信号

图3 超声引导下经皮经肝行右侧肾上腺区占位穿刺活检示意图

图4 病理图可见高度异型的淋巴细胞（HE染色，×200）