张琳

急性呼吸窘迫综合征（ADRS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。按照柏林标准，很难用常规的吸氧定手段来缓解这种顽固性低氧血症。机械通气作为临床治疗ARDS最有效的一种方法，包括肺复张、俯卧位通气和保护性通气等。其中俯卧位通气最为方便，在临床上操作简单，并不需要应用到昂贵的药物和器械，这对患者来讲不用增加额外费用，又能最大限度减少不可避免的致死性并发症，在临床上受到广泛应用。

1俯卧位通气治疗ADRS的病理生理机制

1.1 促进塌陷肺泡复张

ADRS主要是因为肺泡萎靡不张造成的，在非重力区域存在肺泡过度通气的情况。在开展俯卧位通气时，胸腔内的负压不断减少，如果背侧胸腔内负压过大，则腹侧通气量变小，但还能保持腹侧肺泡的开放性。另外，在俯卧位时，心脏下方的肺叶受到很大挤压，其体积会有所变小，部分肺叶受到心脏挤压后出现复张情况。在这个过程中，患者应尽量保持镇静，削减跨膈压的影响，让部分背侧肺泡进行复张，提高气血交换速度，以此调整患者的呼吸情况。

1.2 改善呼吸系统顺应性

俯卧位时，背侧腹通气区的顺应性在一定程度上得到了改善，实现了由重力依赖区向非重力依赖区的转移。伴随背侧通气区域顺应性的提升，腹侧通气区域肺顺应性会有所缩小，整体上看，肺部顺应性得到明显提升，因此在一定程度上提高了呼吸系统的顺应性。

1.3 便于痰液引流

由于体位和镇静肌松药物的影响，机械通气患者的痰液引流困难，但俯卧位时，在重力的影响下，有助于痰液的引流。

2俯卧位通气的适应、禁忌症

2.1 俯卧位通气的适应症

（1）经临床诊断为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）;

（2）ARDS诊断早期控制在48 h内。

2.2 俯卧位通气的禁忌症

（1）脊髓损伤和骨折情况尚不稳定;

（2）颅内压升高尚未缓解;

（3）腹部高压;

（4）血流动力学不稳定。

3俯卧位通气的实施方法

3.1 操作前准备工作

首先应评估患者俯卧位可能，看其是否存在禁忌症，暂停胃肠营养并对其进行排空，固定好输液管道、气管导管，做好负压吸引的准备，对气道分泌物进行清除，夹紧引流管。

3.2 操作过程

通过让患者保持平卧位，保证气管导管未打折、移位，身体两侧者应负责抬患者腰部、臀部和腿，保证静脉导管、留置导管和动脉导管等未脱出。协助患者翻身，把其翻转成侧卧位，头偏向一侧时，避免眼睛受挤壓，呼吸机管路的设置要比气管导管低。同时，要对各个管道进行检查，看其是否有脱落的情况。在患者的面部、会阴部、前额等位置，要使用褥疮敷料，最大限度减少褥疮的情况。患者双臂抬起应超出头两侧，双腿自然伸直，密切监测其心电变化。

3.3 俯卧位通气时间

俯卧位通气复张肺泡对时间要求较大，所以应实施长时间的俯卧通气。从临床上看，重度ARDS早期患者的通气时间每天至少要在17 h左右。

3.4 俯卧位通气效果的评估

通过肺部CT的检查，有助于对患者俯卧位通气效果的评估，血氧分压（PaO2）/吸入气中的氧浓度分（FiO2 ）升高20%以上提示患者的通气效果比较好，约70%的患者通气效果良好。针对情况较好的患者，1 h内指脉氧效果改善显著，只有一小部分患者俯卧通气在4 h后才有效果。在仰卧位时，能改善其通气效果，减少通气量，因此动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降也说明俯卧位通气有效。

3.5 暂停俯卧位通气的指征

（1）俯卧位通气4 h后，指脉氧效果并无改变;

（2）血流动力学不稳定情况严重;

（3）心脏骤停;

（4）恶性心律失常;

（5）气管导管移位。

4注意事项

在俯卧通气时，应密切监测患者的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等，俯卧位30 min，对其血气进行复查。针对生命体征不稳定、动脉血气恶化的患者，则应马上恢复仰卧位。双臂可放在躯体或头两侧，每2 h更换一次;面部偏向右侧或左侧，每2 h更换一次，防止气管导管脱落，避免出现压疮的情况。

5俯卧位通气的并发症和处理

俯卧位通气在为ARDS的治疗提供可能的同时，也会产生不同程度的并发症。在治疗过程中，仰卧位通气时间越长，效果越明显，但并发率也比较高。近些年的研究指出，俯仰卧通气会产生导管移位、神经损伤、血流动力学紊乱等并发症。所以，在提高治疗效果的同时，应最大限度降低其并发症发生率。通过选择最佳时机，有助于改善患者的并发症情况，因此要对血流动力学不稳定的患者进行密切监测，防止仰卧位通气。与此同时，应注重支撑物放置不当而造成的血流动力学紊乱。长时间的紊乱会造成患者难以耐受，需要增强镇静，但这可能会诱发相关并发症，所以应加强对患者的护理，避免出现面部压疮、水肿的情况。