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失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。目前失眠的药物治疗主要依靠苯二氮卓类受体激动剂，治疗后可改善睡眠质量，延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒[2]。但同时有成瘾、依赖、戒断、抑制呼吸、影响昼间觉醒质量、行为和容易出现操作性事故等不良反应，从而引发新的医疗及社会问题[3]。针灸在治疗失眠中具有疗效确切、安全、无不良反应特点[4,5]，在《失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)》[3]中推荐使用针灸治疗。中医药治疗失眠强调以辨证论治为原则[3]，本研究对针刺五脏俞加膈俞治疗心脾两虚型失眠进行探讨研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察对象为2017年11月—2019年12月在北京市第六医院诊治的心脾两虚型失眠患者，共100例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组50例，男24例，女26例；年龄22～72岁，平均(49.92±16.25)岁；病程3～17个月，平均(8.30±3.78)个月。对照组50例，男22例，女28例；年龄24～75岁，平均(51.44±16.28)岁；病程4～17个月，平均(9.00±3.76)个月。皆符合纳入标准，同时不符合排除标准，受试者同意参加本试验，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]中关于失眠症的诊断标准：①入睡困难，入睡潜伏期超过30 min；②睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次；③早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，通常少于6.5 h；④伴有日间功能障碍，包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。中医辨证标准参照《针灸治疗学》[6]心脾两虚型失眠诊断：多梦易醒，伴心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华，舌淡，苔白，脉细弱。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述中西医诊断标准; ②年龄在18～75岁; ③失眠每周至少出现3次，并持续3个月以上；④签署知情同意书。排除标准:①药物或者酒精引起的失眠;②合并有严重心、肝、肾损害或认知功能障碍、精神障碍，或无法配合检查及治疗者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障碍者或长期使用抗凝药物如法华林、肝素等药者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法基础治疗：观察组及对照组均应用睡眠认知行为治疗(CBT-I)，包括睡眠刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生、睡眠认知调整及呼吸放松训练、冥想放松训练等。观察组：采用五脏俞加膈俞针刺方案。取穴：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞。操作方法：患者取俯卧位，两臂自然放于身体两侧，掌面朝上。皮肤常规消毒。所有穴位均采用1.5寸不锈钢毫针快速破皮，然后缓慢垂直刺入0.5～1 寸，补法，针刺得气，留针30 min。留针期间，所有穴位每15 min行针一次，共做行针手法2次。针具：选用北京中研太和医疗器械有限公司生产的中研太和牌一次性针灸针，规格：0.25 mm×40 mm。频次及疗程：连续治疗4周：前2周治疗5次/周，每天1次；后2周治疗3次/周，隔日1次；共治疗16次。对照组：采用口服艾司唑仑片，每次1 mg，睡前30 min 服用，隔日1次，连续服用4周。

1.4.2 观察指标西医评价指标采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分[7]，中医评价指标为中医证候评分[8]。分别于治疗前、治疗4周后评价相关评分。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分：按照睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个因子评分，每个因子按0～3分计分，累积得分为 PSQI 总分(0～21分)，评分越高表明睡眠质量越差。中医证候评分：根据《中药新药临床研究指导原则》，将心脾两虚型“不寐”的症状中的睡眠情况、心悸健忘、神疲乏力、纳食减少、头晕目眩、面色少华、舌淡苔白、脉细弱8个症状和体征，分为无、轻、中、重4个等级，每个等级分别记 0、2、4、6 分，评分越高表明“不寐”的症状体征越差。

1.4.3 疗效判定标准失眠疗效评定标准[9]：临床痊愈: 睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛; 显效: 睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上; 有效: 症状减轻，睡眠较前增加不足3 h; 无效: 治疗后症状无明显改善或反加重者。总有效率=(临床痊愈+显效+有效) 例数/总病例数 × 100%。心脾两虚证疗效评定标准[8]：痊愈: 临床症状体征消失或基本消失，证候积分减少率≥95%; 显效: 临床症状体征明显改善，证候积分减少率≥70%; 有效: 临床症状体征均有好转，证候积分减少率≥30%; 无效: 临床症状体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少率<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。注：证候积分减少率计算公式(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1 失眠疗效观察组总有效率(86.0%)高于对照组(68.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者失眠疗效对比 (例，%)

2.2 心脾两虚证疗效观察组总有效率(90.0%)高于对照组(64.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心脾两虚证疗效对比 (例，%)

2.3 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分观察组治疗后PSQI评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PSQI评分对比 (例，%)

2.4 中医证候评分观察组治疗后中医证候评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中医证候评分对比 (例，%)

3 讨论

失眠属中医中“不寐”范畴，不寐属神病，神主睡眠学说认为睡眠和觉醒是由神来主宰，神源于脑髓，统摄于心，寄于五脏，神安则人寐，神不安则人不寐。张景岳在《景岳全书·不寐》中写道: “盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。

不寐的证型主要有心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺、肝郁化火、痰热内扰等。在虚性证型中心脾两虚型占比最多[10,11]。《景岳全书·不寐》中有“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”、《类证治裁·不寐》中有“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”等论述。

五脏俞加膈俞是已故京城名家王乐亭教授针对五脏虚弱、气血两虚病症设计的经验方，可治疗五脏虚弱、气血两亏的失眠[12]。失眠在中医理论中属于不寐范畴，证候有虚实之分，五脏俞加膈俞主要治疗虚性失眠。在前期发表的临床观察文献中，针刺五脏俞加膈俞对失眠有明确的疗效，但均未对失眠的特定证型进行分析，对实证患者应用五脏俞加膈俞针刺方案会对试验数据产生偏倚，并且影响实证失眠患者的临床疗效。所以在评价指标方面，有针对中医证型的中医证候评分。

五脏俞加膈俞处方可补心健脾、养血安神[12]。五脏俞(肝、心、脾、肺、肾俞)为背俞穴，背俞穴是脏腑经气输注于背腰部的腧穴，《类证治裁》言：“不寐者，病在阳而不交阴也”，通过刺激背俞穴，可以调节一身阳气之开合，使阴入阳而寐[13]。同时，五脏俞可以调整五脏功能、平衡气血阴阳，从而达到治疗失眠的目的[14,15]。五脏俞皆位于膀胱经第一侧线，膀胱经入络脑，可以治疗由脏腑疾患引起的相关神志病[16]。膈俞为八会穴中的“血会”，为血气聚会之处，陈修园言：“诸经之血皆从膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血会于膈俞也”。针刺膈俞可用于血虚证[17]，治以养血安神。

分析研究数据发现：针刺五脏俞加膈俞和口服艾司唑仑均可改善PSQI及中医证候评分，对治疗失眠及心脾两虚证均有一定的疗效。同时，统计结果显示针刺五脏俞加膈俞比口服艾司唑仑效果好。艾司唑仑虽然起效快且耐受性良好，但用药后多会在次日出现头晕、认知功能异常或记忆受损[18]，从而影响PSQI及中医证候的评分。针刺可疏通经脉，调和阴阳气血平衡，调节脏腑功能，并且安全、无不良作用[19]，对日间功能状态无不良影响。

总之，针刺五脏俞加膈俞对治疗心脾两虚型失眠患者有更好的疗效。但本研究仍存在不足，未纳入客观评价指标，例如多导睡眠图(PSG)，PSG可根据睡眠中的生物电变化和生理活动准确分析睡眠结构[20]；由于艾司唑仑停药原则的问题，未能增加远期疗效的评价等。