孙治霞 索红亮 李 华

随着冠心病(coronary atherosclerotic heart diseas，CHD)的发病率、死亡率逐渐提升，冠状动脉介入治疗在我国越来越普及，更多人得以早期干预。随之而来的冠脉侵入性损伤[1，2]也越来越引起学者的关注，中医对冠脉侵入性损伤的病机研究尚不充分。本研究旨在通过动态的临床证候学观察，探讨冠脉介入围手术期中医证候的发生发展规律，研究侵入性损伤对中医证候的影响。相关结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)心血管病区在研究期间接受冠脉介入诊疗的冠心病患者，年龄18～85岁。其中，男162例，女140例；平均年龄(67.32±12.51)岁。

1.2 纳入标准符合不同类型的冠心病(包括稳定性心绞痛、急性冠脉综合征等)，诊断参照相关西医的诊疗指南；接受冠脉介入诊疗措施；年龄18～85岁，男女不限。

1.3 排除标准有精神障碍，影响临床证候采集者；有严重的其他系统疾病，对中医证候有较大干扰者。

1.4 研究方法

1.4.1 证候调查问卷表设计关于基本证素的判定参照全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会于1986年5月修订的《中医虚证辨证参考标准》；1986年11月第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的血瘀证诊断标准；中华人民共和国制定颁布的《中华人民共和国行业标准·中医病证分类代码》等。证候要素问卷参考“中医诊断十问歌”进行设计，全面采集冠脉介入围手术期的中医证候要素。

1.4.2 问卷时间点设计选取患者冠脉介入术前、术后及术后1周共3个时间点进行证候要素的采集，充分收集辨证信息，结合舌脉，确定该时间点的证候，观察围手术期中医证候演变特点。

1.5 统计学方法采用Epidata 3.1建立数据库，并进行核对、逻辑核查；资料分析应用SPSS 13.0统计软件包，计数资料采用卡方检验，计量资料不符合正态分布者进行数据转换，采用Wald test检验，结合中医证素特点来确定证候分布特点。

2 结果

2.1 冠心病患者症状分布情况观察共纳入冠心病症状52项，按频次高低，前16位症状分别是胸闷、胸痛、心悸、气短、痞闷、神疲乏力、舌下脉络迂曲、动则加重、口唇发绀、易怒烦躁、汗出、不寐、昼轻夜重、恐惧紧张、太息、口干，上述符合临床冠心病的常见证候表现。其中，胸闷、胸痛为冠心病的共有主症，有助于疾病诊断及病位判断，但对证型识别意义不大。见表1。

表1 冠心病患者症状分布情况 (例，%)

2.2 冠心病患者舌脉分布情况对辨证分型鉴别意义重大的是舌脉情况，可以见到，反映血瘀证的暗红舌、舌下脉络迂曲、紫暗舌等覆盖面最广，其次是痰浊、气虚等证素的舌脉，其中，薄白苔因可见于正常人，相对较多见。见表2。

表2 冠心病患者舌脉分布情况 (例，%)

2.3 不同时间点常见证型分布结合基本证素参考标准及专家意见，进行证候要素和复合证候的判定。通过统计分析，各证素在3个时间点的纵向比较，气阴两虚、气虚证、热毒证有统计学差异。见表3。

表3 不同时间总常见证型分布 (例，%)

3 讨论

通过上述观察，结合冠脉围手术期的中医证候特点变化，我们发现，其证候要素既有疾病本身的证候学基础，又有冠脉侵入性损伤的特征性影响，血瘀证在3个时间点均占很大比例，但纵向对比无差异，提示该证素可能与冠心病疾病本身关系密切，而与侵入性损伤关系未明确。纵向对比有差异的3个证素，分别是气阴两虚、气虚证、热毒证，其中反映本虚证的气阴两虚和气虚证，于介入术后稍有减少，术后1周逐渐回升；反映标实证的热毒证，于介入术后明显增高，术后1周逐渐回落。PCI术后1～5 d内，较多患者出现了热毒征象(约30.1%)，表现为舌质暗红或红赤(以舌尖为甚)、舌苔薄或厚腻，苔色黄白不一，气阴两虚和气虚证略有减少，此时考虑热毒与介入诊疗过程中的冠脉侵入性损伤有关；PCI术后1周以后，热毒征象逐渐减退，舌质逐渐变为淡暗，腻苔多转薄，而虚证比例明显升高，气虚(38.1%)或气阴两虚(42.1%)，这种冠脉介入术后以本虚标实的证候组合为主的观察结论也与既往一些研究一致[4，5]。

从这种规律性证候变化，可以看出冠心病证候本质为本虚标实，其中，介入术前，冠心病的基础病机是血瘀证，在此基础上多兼有痰浊、气滞、气虚或气阴两虚，以实证为主；介入术后，相对术前的证候表现，较突出的改变是合并有热毒征象的患者明显增多，由术前的5.3%上升到了30.1%，其余证素改变不显著，结合各种致病因素考虑：狭窄或闭塞血管的急性开通后，心肌再灌注损伤，内皮功能紊乱、氧化应激损伤、炎性因子、细胞凋亡因子等局部因子分泌失常及外源性毒素如造影剂、替罗非班、硝酸甘油等的使用，均是导致术后证型改变的原因之一；指引导丝、球囊扩张、支架植入均可损伤血管内皮造成急性损伤，加之疾病发作时引起的人体应激反应，临床多表现出热毒征象，部分患者术中可出现再灌注心律失常，频发室性早搏，甚至室性心动过速，这些都是心脏应激表现，上述因素是反映热毒证“毒邪”的物质基础[3]。介入后1周左右，疾病进展至恢复期，此时，“创伤”耗气伤阴、“热毒”灼津伤液，又兼经PCI手术，冠脉狭窄解除，故瘀滞表现较前逐渐减轻，表现为患者胸闷痛逐渐减轻或消失，出现乏力、气短、口干、少津，舌淡暗，苔薄，脉细或弦细，虚象更突出，见气虚或气阴两伤之象，其时，应根据患者证候表现，辨证分型，在治疗上更偏重于治本，本虚标实兼顾。这种证候变化提示了侵入性损伤在中医证候形成方面的影响。

上述临床观察证实了冠脉侵入性损伤对中医证候有一定的影响，对临床用药提供了理论支持，但本次观察因样本含量较小，有待于扩大样本量，以便更进一步深入研究。