王亚，王丹

(漯河医学高等专科学校第二附属医院 妇产科，河南 漯河 462000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)为妇科常见疾病，好发于育龄期妇女，发病率为10%～15%[1]。深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)占EMs患者的1%～2%，病灶多位于盆腔后部，主要表现为疼痛和不孕[2]。腹腔镜手术为治疗DIE的首选方法，但单纯手术治疗术后复发率高。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)可调节垂体促性腺激素，抑制EMs术后残留病灶复发。本研究探讨醋酸亮丙瑞林在DIE患者腹腔镜术后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2015年10月至2018年8月漯河医学高等专科学校第二附属医院收治的86例DIE患者。根据治疗方案将患者分为对照组和观察组，每组43例。对照组：年龄18～39岁，平均(28.54±4.09)岁；按EMs分期标准(r-AFS)分为Ⅲ期28例，Ⅳ期15例。观察组：年龄18～40岁，平均(28.82±4.31)岁；按r-AFS分为Ⅲ期29例，Ⅳ期14例。两组一般资料(年龄、r-AFS分期)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.1.2纳入标准和排除标准 (1)纳入标准：①经组织病理学检查确诊为DIE；②月经规律。(2)排除标准：①严重肝肾疾病；②术前3个月接受激素治疗；③孕期或哺乳期；④对本研究药物过敏。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 对患者进行腹腔镜手术治疗，具体如下。置入腹腔镜后对盆、腹腔进行全面探查，进行r-AFS分期。分离盆、腹腔粘连组织，再行囊肿剔除术。DIE病灶切除：分离并向外侧推开输尿管，分离直肠、结肠侧窝并推开直肠、结肠，切除宫骶韧带结节及子宫、直肠窝部位的病灶，使用双极电凝止血。用生理盐水反复冲洗盆、腹腔，将切除病灶送组织病理学检查。术后随访1 a。

1.2.2观察组 在腹腔镜手术治疗的基础上，给予患者醋酸亮丙瑞林(上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852)治疗：腹腔镜手术过程同对照组；术后月经第1天给予患者醋酸亮丙瑞林3.75 mg腹部皮下注射，每4周皮下注射1次，持续治疗3～6次。术后随访1 a。

1.3 观察指标

1.3.1疗效 根据患者症状和盆腔包块情况评估疗效。完全缓解：无症状及盆腔包块。改善：症状减轻，体检无阳性体征，无盆腔包块。无效：症状无改善，未见明显盆腔包块。复发：术后6个月超声检查可观察到盆腔包块。完全缓解率和改善率之和为总有效率。

1.3.2疼痛情况 记录性交痛、痛经、慢性盆腔痛的情况。

1.3.3妊娠 对照组有生育需求者31例，选择自然妊娠16例，体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)者15例。观察组有生育需求者32例，其中选择自然妊娠17例，IVF-ET者15例。

1.3.4VEGF、IL-6、MMP-9水平 收集患者空腹静脉血5 mL，离心半径5 cm，离心速度为3 000 r·min-1，离心5 min，取上清液。采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自深圳晶美生物公司)测定血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平。

2 结果

2.1 疗效对照组患者失访1例，观察组患者失访2例。治疗后，对照组完全缓解者16例，改善者12例，无效者8例，复发者6例。观察组完全缓解者23例，改善者15例，无效者3例。观察组治疗总有效率[92.68%(38/41)]高于对照组[66.67%(28/42)]，差异有统计学意义(χ2=8.622，P=0.003)。

2.2 疼痛缓解率对照组性交痛缓解率为83.33%(5/6)，痛经缓解率为68.97%(20/29)，慢性盆腔痛缓解率为69.23%(27/39)。观察组患者性交痛缓解率为100.00%(5/5)，痛经缓解率为96.67%(29/30)，慢性盆腔痛缓解率为95.00%(38/40)。两组性交痛缓解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者慢性盆腔痛缓解率和痛经缓解率均高于对照组(χ2=8.993、6.191，P=0.003、0.013)。

2.3 妊娠情况对照组自然妊娠率、IVF-ET妊娠率、总妊娠率分别为68.75%(11/16)、40.00%(6/15)、54.84%(17/31)；观察组自然妊娠率、IVF-ET妊娠率、总妊娠率分别为82.35%(14/17)、86.67%(13/15)、84.38%(27/32)。两组自然妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组IVF-ET妊娠率和总妊娠率均高于对照组(均P<0.05)。

2.4 VEGF、IL-6和MMP-9水平观察组术后VEGF、IL-6和MMP-9水平分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。观察组患者用醋酸亮丙瑞林治疗后VEGF、IL-6和MMP-9水平均低于术后值(均P<0.05)。见表2。

表1 两组术后VEGF、IL-6和MMP-9水平比较

表2 观察组术后和醋酸亮丙瑞林治疗后VEGF、IL-6和MMP-9水平比较

3 讨论

DIE主要表现为性交痛、痛经、慢性盆腔痛及不孕，治疗目标为减轻疼痛和减少复发，还需考虑生育需求。在进行腹腔镜手术时，可准确辨别病灶及其周围解剖组织，为治疗DIE的首选方法。但DIE病灶多位于盆腔后部且多伴严重盆腔粘连，单纯腹腔镜手术难以将病灶完全切除，术后复发率较高，术后患者成功妊娠率不理想。研究发现，腹腔镜手术治疗与保守治疗对合并不孕的DIE患者妊娠情况的改善效果无显著差异[3]。

目前，GnRH-a为公认治疗EMs的有效药物。GnRH-a与垂体GnRH受体具有较强亲和力，EMs患者应用GnRH-a后垂体多数GnRH受体短时间内被识别、传递，促黄体生成素、雌二醇、促卵泡激素等一过性升高，用药后10～15 d GnRH受体明显减少，进而导致雌激素水平明显下降，使异位子宫内膜发生蜕膜样变化[4-5]。醋酸亮丙瑞林为常用的GnRH-a药物之一。本研究结果显示，观察组治疗总有效率较对照组高，表明DIE患者接受腹腔镜手术后联合醋酸亮丙瑞林治疗具有更好的临床疗效。疼痛为DIE患者最常见的症状。本研究发现，观察组慢性盆腔痛缓解率、痛经缓解率较对照组高，提示DIE患者在腹腔镜手术后联合醋酸亮丙瑞林治疗可改善疼痛症状。其原因在于醋酸亮丙瑞林可抑制异位内膜释放炎症介质，减轻刺激作用，进而减轻疼痛。本研究结果还显示，观察组患者IVF-ET妊娠率、总妊娠率较对照组高，表明DIE患者腹腔镜手术后使用醋酸亮丙瑞林治疗可提高妊娠率，与谭美玲等[6]研究结果一致。

研究证实，DIE的发生、发展及复发均与血管内皮损伤、炎症反应有关[7]。VEGF可促进血管内皮细胞增生及血管新生，而脱落子宫内膜细胞种植于子宫内膜与腹膜有赖于血液供应[8]。IL-6是炎症反应的重要炎症介质，可增强单核-巨噬细胞的吞噬功能，加重机体炎症反应，对子宫内膜细胞的生长具有促进作用。MMP-9可诱导细胞外层黏连蛋白、Ⅳ型胶原、纤维黏连蛋白等降解，促进子宫内膜细胞侵袭与种植，在DIE发生、发展中发挥重要作用[9]。本研究结果显示，观察组使用醋酸亮丙瑞林治疗后VEGF、IL-6、MMP-9水平低于术后，表明DIE患者在腹腔镜术后使用醋酸亮丙瑞林治疗可降低VEGF、IL-6、MMP-9水平。这可能为醋酸亮丙瑞林促进疼痛缓解、提高妊娠率、降低复发率的重要机制之一。

综上可知，DIE患者在腹腔镜术后加用醋酸亮丙瑞林治疗可降低VEGF、IL-6和MMP-9水平，促进患者疼痛缓解，提高妊娠率。