贺志敬，赵文兴

(巩义市人民医院 a.普通外科;b.泌尿外科，河南 郑州 451200)

胆管结石是一种常见的胆石症类型，临床表现主要为腹部疼痛、绞痛、胀痛，严重影响患者的健康及生活质量[1]。随着胆道镜技术的发展及应用，利用胆道镜引导、定位结石可取出大多数结石，改善患者症状，但无法有效清除难取性结石。传统治疗方法为开腹手术，切口大，术后恢复慢，治疗效果欠佳[2]。微创外科手术可缩小手术切口，优化机体内环境，缓解炎症反应，逐渐成为临床常用治疗方式。本研究旨在分析腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年3月巩义市人民医院收治的65例胆管结石患者，按照手术方式分为开腹手术组(32例)和腹腔镜组(33例)。开腹手术组：男18例，女14例；年龄22～75岁，平均(48.23±12.56)岁；疾病类型为双侧胆管结石11例，右侧胆管结石13例，合并胆总管结石8例。腹腔镜组：男21例，女12例；年龄21～74岁，平均(47.38±12.79)岁；疾病类型为双侧胆管结石14例，右侧胆管结石12例，合并胆总管结石7例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经巩义市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：经CT、彩超、核磁共振等检查确认为胆管结石。排除标准：(1)肝、肾功能障碍；(2)凝血功能障碍；(3)胆道感染；(4)心力衰竭。

1.3 手术方法开腹手术组患者接受开腹联合胆道镜取石术：患者全身麻醉，常规开腹，切除胆囊，切开胆囊总管，使纤维胆道镜进入1、2、3级胆管，探查结石，用网篮、取石钳清除结石，若结石较大则留置T型管，炎症消退后在胆道镜下经T型管取石。腹腔镜组患者接受腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术：患者全身麻醉，平卧，在腹腔镜下切除胆囊，于剑突下1 cm钻孔，把取石钳插入胆总管，取出易清除的大块结石，在胆管内置入粗导尿管，以60 mL注射器进行高野冲洗，溢出碎石；在胆总管内置入纤维胆道镜，探查内部情况，尝试使用网篮取出小结石，使纤维胆道镜进入2、3级胆管，把钬激光光导纤维经胆道镜贴紧难取性结石边缘，光纤头露出胆道镜>1.5 cm，避免损伤胆道镜；参照结石坚硬度、性状调整钬激光能量、脉冲频率、输出功率；钬激光从结石边缘碎石，缩小结石体积后采用网篮或导管冲洗取石；碎石过程中经胆道镜注水口加压，提高清晰度，保护胆管，若胆管狭窄则切开，暴露结石；手术结束前再次冲洗胆道，以确定是否残留碎石。

1.4 观察指标(1)手术时间、住院时间、术中出血量、肛门排气时间。(2)疼痛程度：术后12 h、术后1 d、术后3 d以视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评定患者疼痛程度，总分0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。(3)结石取出率、并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间、术中出血量、肛门排气时间腹腔镜组肛门排气时间、手术时间、住院时间均短于开腹手术组，术中出血量少于开腹手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 疼痛程度术后12 h、术后1 d、术后3 d腹腔镜组VAS评分均低于开腹手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间 VAS评分比较分)

2.3 结石取出率、并发症发生率开腹手术组结石取出24例，感染4例，肠道出血3例，胆瘘1例，术后疼痛1例；腹腔镜组结石取出32例，感染1例，肠道出血1例。腹腔镜组结石取出率为96.97%(32/33)，高于开腹手术组的75.00%(24/32)，差异有统计学意义(χ2=4.861，P=0.028)。腹腔镜组并发症发生率为6.06%(2/33)，低于开腹手术组的28.13%(9/32)，差异有统计学意义(χ2=5.626，P=0.018)。

3 讨论

胆管结石具有病情复杂、发病率高等特点。调查显示，我国胆结石患病率为0.9%～10.1%，其中约30%患者的结石存在于胆管中，若未得到及时治疗，可导致结石阻塞胆道，引发急性化脓性胆管炎[3]。传统开腹手术虽可一定程度上清除结石，改善患者症状，但其对部分嵌顿结石等难取性结石治疗效果欠佳，术后残石率较高，易导致复发，故如何提高结石清除率、改善胆道梗阻、降低术后结石复发风险是目前临床研究的重点[4]。

钬激光属于一种新型手术激光类型，其波长为2 100 nm，可通过软光纤传送到患者体内，脉冲时间约为0.125 ms，人体组织穿透度较低，故可有效降低对机体周围组织的热损伤程度；能完全打碎结石，促进难取性结石的清除，进而达到取石效果[5]。利用钬激光可切除狭窄的胆道，解除取石障碍，同时结合胆道镜定位、引导作用，有助于实现准确碎石、取石，以提高结石取出率[6]。腹腔镜术式是目前临床常见的微创手术方式，其切口小，术中出血量少，可减轻组织损伤，有助于患者术后恢复[7]。陈辉等[8]研究指出，针对继发性、胆囊管>4 mm的胆总管结石患者，腹腔镜联合胆道镜胆囊管钬激光碎石术是一种有效的治疗方案，能避免胆总管及其周围组织损伤，维持胆道完整性，减少并发症发生，促进恢复。本研究结果显示，腹腔镜组肛门排气时间、手术时间、住院时间均短于开腹手术组，术中出血量少于开腹手术组，术后12 h、术后1 d、术后3 d VAS评分均低于开腹手术组，可见腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石可缩短手术时间，减轻手术创伤，降低术后疼痛感，有助于患者术后恢复。本研究结果还显示，腹腔镜组结石取出率高于开腹手术组，并发症发生率低于开腹手术组，提示腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石能提高结石取出率，且并发症少。同时，行腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术还需注意：铸型结石、结石嵌顿及结石远端、周边空间有限等难取性结石宜行腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术；操作过程中将钬激光的光导纤维头贴紧结石中心位置，避免其接触胆管壁，并持续向胆管注水，可有效保持视野清晰，预防胆管损伤；术后若残存结石，留置T管，方便再次清除结石；碎石期间光导纤维头超出胆道镜>1.5 cm，可以预防胆道损伤。

综上所述，对胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗，手术时间短，创伤小，疼痛轻，并发症少，结石取出率高，有助于患者术后恢复。