张瑞波，胡金月，孙伟中

(郑州市第三人民医院 a.麻醉科;b.乳腺甲状腺外科，河南 郑州 450000)

近年来剖宫产成为产科常见的手术方式之一，随着麻醉技术与方法的不断进步与更新，剖宫产成为目前我国主要的分娩方式[1]。腰硬联合麻醉是目前剖宫产手术首选的麻醉方式，具有脊麻起效快、肌松良好、操作简单等特点[2]，可明显缩短麻醉诱导时间与胎儿娩出的时间，提高分娩率，减少产妇与胎儿不良反应的发生。寒战、牵拉痛是腰硬联合麻醉中常见的并发症，可导致产妇术中出血量增加，增加手术的风险，甚至会引起产妇生命体征的波动，不利于产妇安全分娩。剖宫产产妇腰硬联合麻醉后寒战的发生率约为40%，牵拉痛的发生率也较高[3]。因此，如何在剖宫产术中降低寒战及牵拉痛的发生率一直是临床研究的重点。本研究对纳布啡在剖宫产术腰硬联合麻醉中对寒战和牵拉痛的防治效果进行评价，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年5月至2018年2月郑州市第三人民医院产科收治的112例拟行剖宫产分娩的孕妇作为研究对象。对入选孕妇进行剖宫产术时采用腰硬联合麻醉的方式。采用随机数表法将孕妇分为对照组(56例)和观察组(56例)。对照组年龄23～36岁，平均(27.34±2.37)岁。观察组年龄22～38岁，平均(28.58±2.23)岁。两组孕妇年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)胎检未见明显异常；(2)单胎孕妇；(3)符合剖宫产手术指征或孕妇及家属要求进行剖宫产；(4)无妊娠高血压；(5)无手术禁忌证及椎管内麻醉禁忌证；(6)心、肝、肾功能正常。排除标准：(1)术前出现胎儿窘迫症状；(2)既往存在阿片类药物过敏史；(3)既往存在精神疾病史。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。所有孕妇及家属签署知情同意书且自愿选择剖宫产手术。

1.2 麻醉方法术前孕妇均禁食、水，不服用药物，入手术室后监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，建立静脉通道。指导孕妇持续吸氧。嘱孕妇左侧胸膝卧位，行腰硬联合麻醉，选择L2～L3椎间隙进行穿刺，穿刺成功后置入腰麻针，经硬膜外针孔插入蛛网膜下腔，见脑脊液，注入5 g·L-1的罗哌卡因3 mL(阿斯利康公司，进口药品注册证号H20100105)，注药时间为20 s。嘱孕妇转为平卧位后，密切观察产妇血压，需维持血压在正常基础值的20%左右。胎儿娩出后，给予对照组产妇100 mL生理盐水，10 min内静脉滴注完毕。给予观察组产妇0.2 mg·kg-1纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127)+100 mL生理盐水，10 min静脉滴注完毕。

1.3 观察指标(1)注药前(T0)、注药后5 min(T1)、注药后10 min(T2)、注药后20 min(T3)、术毕(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及心率(heart rate，HR)。(2)产妇麻醉过程中出现寒战、牵拉痛及不良反应的情况。

1.4 评价方法(1)根据寒战评价标准[4]评分，具体如下。0分为无寒战；1分为轻度寒战，即面部及颈部存在轻微的肌束颤动；2分为中度寒战，即可见患者出现1组以上肌群明显颤动；3分为重度寒战，即患者出现全身或多个肌肉颤动[4]。(2)采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)[5]评价牵拉痛，评分为0～10分。0分为无疼痛；1～3分为轻度牵拉痛，尚可忍受；4～6分为中度牵拉痛，疼痛难忍，无法入睡；7～10分为重度牵拉痛，严重影响睡眠及饮食，坐立不安。疼痛发生率为轻度例数、中度例数与重度例数之和除以总例数。

2 结果

2.1 MAP、HR、SpO2对照组不同时间点MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组不同时间点MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇不同时间点MAP、HR、SpO2比较

2.2 寒战、牵拉痛观察组寒战发生率和牵拉痛发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表2和表3。

表2 两组寒战发生情况比较(n，%)

表3 两组牵拉痛发生情况比较(n，%)

2.3 不良反应两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较(n，%)

3 讨论

剖宫产是指对妊娠28周以上的孕妇剖腹后切开子宫取出胎儿的一种手术方式。目前剖宫产已成为产科常见的手术方式之一，剖宫产手术被认为具有较高的安全性[6]，尤其对难产及无法经阴道分娩的孕妇，可有效提高分娩成功率，降低围生儿死亡率[7]。腰硬联合麻醉是通过蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉的一种新型麻醉方法，具有操作简单、脊麻起效快、肌松良好等优点，为手术的顺利进行提供了基本保障，目前是剖宫产手术首选的麻醉方式[8]。但此麻醉方式会导致产妇术中出现寒战、牵拉痛等情况。剖宫产腰硬联合麻醉术中寒战的发生机制暂不明确，临床上通常认为寒战是麻醉之后人体对抗寒冷的一种保护性应激生理反应。在椎管内麻醉的过程中，因神经受到麻醉阻滞进而阻断了神经传出功能，外周血管扩张引起中心体温降低最终导致寒战的发生，此外由于手术室室温过低，各项消毒的操作或产妇出现大出血等均可导致寒战[9]。术中产妇出现寒战可引起不规律的全身肌肉收缩，致使产妇躁动不安，导致耗氧量及每分通气量增加，基础代谢率升高，影响血小板功能，导致产妇术中出血量增加，手术风险升高[10]。牵拉痛主要是由于椎管内阻滞麻醉无法抑制牵拉反应引起的。术中操作时产妇腹膜受到牵拉，牵拉作用刺激血管壁及内脏，进而导致痛觉感受器产生神经冲动沿神经系统向脊髓传导，最终传递到大脑皮层形成痛觉[11]。牵拉痛导致产妇在术中出现中枢神经系统异常敏感的现象[12]，致使手术风险升高。

纳布啡属于一种新型阿片受体激动-拮抗药，主要为复合麻醉诱导的辅助用药，可激动κ受体，对μ受体产生少许拮抗作用[13]。该药通过脊髓水平产生较强的镇痛与镇静作用，这可能与产妇的雌、孕激素水平高相有关。高水平的雌、孕激素可使κ受体激动剂的镇痛效果增强。纳布啡对术后产痛具有显著的作用，其镇痛强度与吗啡相当，能有效降低产妇感知能力，从而达到降低产妇牵拉痛痛感的目的。注射此药后于短时间内达到血药峰值，恶心、呕吐等不良反应发生率较低。纳布啡可使交感神经中枢兴奋，促进肾上腺素及去甲肾上腺素释放，增加产热[14]，从而预防寒战。杨鹏等[15]报道了应用纳布啡可有效预防产妇术后寒战的发生，与本研究结果相符。本研究结果显示，观察组寒战发生率和牵拉痛发生率均低于对照组。这表明纳布啡有助于减少剖宫产术中寒战和牵涉痛的发生。但两组产妇恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应比较无明显差异，各组组内用药前后MAP、HR、SpO2无明显差异。这可能与阿片类药物引起的镇静作用有关。

综上所述，在剖宫产术腰硬联合麻醉中应用纳布啡可有效减少产妇寒战及牵拉痛的发生。