蓝雪英，程云清，徐晓凤，李淑妮，范瑞新

(广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所，广东 广州)

0 引言

急性Stanford A型主动脉夹层(acute type Aaortic dissection，AAAD)是一种较为严重的病情，对患者的身体健康以及生命安全有着严重的影响[1]。急性Stanford A型主动脉夹层患者主要接受手术治疗，但是手术会对患者造成较大的创伤，患者在术后容易出现胸腔引流液渗出多、胃肠道功能低下、左心室射血分数低下等不利于病人术后康复的并发症。从而住院时间延长、住院费用增加、患者满意度降低。随着心脏外科治疗技术的提高，尤其是复杂性主动脉疾病得到了较好的外科治疗，促进患者术后心肺功能恢复的早期心脏康复是临床治疗非常重要的延续，护士护理情况对患者康复的影响已经明确了[2-5]。因此患者在接受手术后，应该接受相关的护理干预[6]。Aiken LH等研究发现护理技能对患者死亡、并发症发生率和救援失败等产生影响[7-8]。心脏康复参与率介于21%～75%，通常低于50%，我国心脏康复率更低[9]，主动脉夹层术后早期心脏康复目前在国内研究尚不完善，本研究于2016年1月至2018年6月期间在广东省人民医院心外科住院行80例急性Stanford+A型主动脉夹层术后患者实施早期康复护理，旨在探讨早期康复在主动脉疾病术后患者应用效果，研究情况如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用1：1配对的病例对照研究方法，对2016年1月至2018年6月期间在广东省人民医院心外科住院行80例急性Stanford+A型主动脉夹层术患者进行术后情况调查，患者入选标准：(1)发病 2 周内；(2)成年患者，年龄 18～70 岁。患者排除标准：(1)既往有严重心肺系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、肝肾功能异常、感染及血栓性疾病；(2)合并有冠心病、心力衰竭、严重心脏压塞、血流动力学不稳、神经功能异常及明显灌注不良的患者(包括下肢灌注不良、脑灌注不良、冠状动脉灌注不良、肾灌注不良及内脏灌注不良)[10]。将其中只进行常规护理的术后患者纳入为对照组(40例)，除了常规术后护理外还进行病床术后早期康复干预的纳入为病例组(40例)。其中男68例，女12例；年龄35岁～67岁。两组患者性别、年龄、体重、术前左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。如表1所示。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者给予常规护理干预。包括：告知手术相关知识，心理护理等健康教育；清醒时尽量取半坐卧位，优质蛋白、低脂饮食为主，转回病房当天戴胸带，咳嗽时固定胸廓，观察引流管的刻度和引流液的颜色、量、性质，注意有无气泡逸出及避免脱管。颈静脉管常规3天更换一次辅料，留置至转出SICU后一周；根据患者体重、出入量、心率、血压、中心静脉压定制个人输液速度及输液量、严格执行抗生素的使用时间，保持出入量的轻微负平衡，每天入量以前一天的尿量加500mL为宜，如低氧血症病人则需每天尿量保证每小时1.5-2mL/kg.h；主动呼吸和咳嗽训练；必要时止痛；术后自愿活动，或者在家属陪护下被动运动；早期半流饮食，拔除胸管后开始普食。

表1 实验组与对照组的术前基本资料比较(±s)

表1 实验组与对照组的术前基本资料比较(±s)

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表2 两组患者术后部分康复指标比较(±s)

表2 两组患者术后部分康复指标比较(±s)

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1.2.2 实验组早期康复的内容

实验组患者给予常规护理干预的基础上，再增加病房护士康复护理干预，具体干预措施包括：

1.2.2.1 术后镇痛方法

采用NRS评分①1-3分轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)予做好管道牵拉解释和心理安慰；②4-6分中度疼痛曲马多缓释片QN；③7-9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)遵医嘱予曲马多或杜冷丁肌肉注射。早期使用止痛泵，转回病房次日拔除，改为口服，改善夜间睡眠、增强病人胃肠道蠕动，增加白天清醒时间。

1.2.2.2 早期肠内营养

由医院营养师配置的纽纯素，每日2-4次，每次250毫升，增加优质蛋白，减少液体渗出。主动脉夹层患者术后每日早餐后予口服乳果糖15毫升，当3天未解大便予开塞露40mL塞肛；鼓励喝少量柠檬水和益力多促进消化，避免引起腹胀、腹泻等消化问题[11-12]。

1.2.2.3 术后肢体康复锻炼方法

(1)肢体活动 患者由SICU转回病房的当天，由于过床时，伤口的牵拉，及第一次用力移动，绝多患者自感正中伤口、桡动脉和股动脉刚拔管敷料的牵拉，一般病房首日嘱其卧床为主，等充分休息后，当天下午根据情况进行床上桥式运动(患者仰卧、双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，并保持。桥式运动有利于提高骨盆对下肢的控制和协调能力，是成功的站立和步行训练的基础)和踝泵运动(踝泵运动，就是通过踝关节的运动像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流)，截瘫患者、搭桥患肢、年迈患者进行肢体被动活动，其他患者在病情允许做轻柔主动运动。

(2)纠正不良姿势 适当摇高床头；翻身侧卧；拔出胸管后行坐立或站立训练。

(3)卧位—坐位 鼓励患者双手抱住伤口，责任护士及家属双手扶住患者肩膀，协助坐位，两嘱患者屈腿，责任护士及家属拉起患者裤头，同时摇高床头＞60度，让患者由卧位变成坐位。

(4)坐位平衡训练 当患者由卧位-坐位时，先固定好胸带，以两个手指能放入为标准，再取两软枕头，一个垫与颈椎，一个垫与腰部，摇高床尾，防止双下肢下滑，此时需要责任护士和家庭在病床两边固定患者和上好床栏，防止坠床。

(5)站立平衡训练 当患者坐位-站立位转移时，责任护士评估患者坐位时不感气促、眩晕、疲劳剧烈疼痛为据，由坐位变成站位，此时需十分注意患者下肢是否乏力，需两人辅助患者胳膊，避免摔倒。站立五分钟，患者不感眩晕、疲劳，则由患者扶住床旁椅自行站立，此时护士及家属都不能离开患者，站立五分钟，则协助患者坐回床旁椅子，进行呼吸训练。

1.2.3 观察指标

对实验组和对照组进行术后记录胸管停留时间、首次排便时间，和术后一周的LVEF(%)。在患者出院当天，统计患者的住院时间和住院费用。

1.2.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。研究指标为计数资料均服从正太分布和方差齐性，采用t检验，以(±s)表示；计数资料使用卡方检验比较两组的指标，以α= 0.05为检验水准。

2 结果

研究结果发现，实验组在胸管停留时间、首次排便时间和住院时间少于对照组，实验组术后左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组住院费用略高于对照组，但差异无统计学意义(t=0.06，P＞0.05)。两组患者具体指标比较见表2。

3 讨论

3.1 康复护理有利于改善患者心脏功能

在对急性Stanford A型主动脉夹层患者实施治疗时，主要采用手术治疗，但是手术操作技术复杂、耗时长，尤其是A型主动脉夹层长需在深低温停循环下完成主动脉弓部置换，更容易术后容易出现术后并发症，因此更加需要对患者实施护理干预[13]。本文研究得出，观察组患者的护理效果与对照组对比，差异显著，P＜0.05；实验组术后左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明病床护士康复护理干预对早期病人的心功能的输出量和改善心功能很大的帮助。研究中发现，对照组患者术后1周后出现了EF值减低，有些患者出现手术前后先差15%以上。而实验组组患者1周后EF比术前高，说明早期康复护理有益于改善左室重构，患者心功能明显改善。与杜书芳等[14]研究结果一致，心脏康复有利于患者改善心脏功能和使其适应环境，主动改变自己的生活方式并介入到患者所处的环境和社会中去，最终提高心血管患者的生活质量。

3.2 康复护理有助于减少胸管停留时间

由于实验组由病床护士对其胸管、颈静脉管等各类管道进行妥善固定，要求病人清醒时尽量取半坐卧位、戴胸带，固定胸廓，预防脱管和伤口裂开，优质蛋白、低脂饮食为主，胸液量小于50mL/d，尽快拔除。对照组则是在规定的时间拔出，使两组的拔出时间比较产生差异(P＜0.001)，实验组在胸管停留时间(10.20±3.00)明显少于对照组(16.02±2.59)。

3.3 康复护理有助于提前首次排便时间

对照组缺乏了术后全方位的护士康复技术，缺乏在胃肠道营养和术后活动和及时控制并发症等方面的专业护理康复指导；而对照组相对增加了术后运动训练、膳食纤维及益生菌的摄入，增强胃肠道的蠕动功能，首次排便时间较短；与周秀红等[15]术后活动训练降低了患者便秘的发生率的研究结果一致，说明在术后康复活动和早期的营养病床护理是可行的。

3.4 康复护理的费用负担

实验组住院费用略高于对照组，可能是因为实验组在康复过程中使用医用药品消耗成本和护理费用多于对照组，但由于康复使住院时间缩短以及并发症的预防，使对照组与实验组的住院费用差异并无统计学意义(t=0.06，P＞0.05)。Wong等[16]就高收入国家系统评价了有康复护理在心血管疾病成本效益研究中发现，康复护理是具有相当的成本效益，与没有康护护理相比，节省成本。与Oldridge等[17]对低收入和中等收入护理费用研究一致。康复护理在人文社会是具有经济吸引力，尽管具有临床和经济效益，特别是中低收入国家，但尚未得到广泛实施[18-19]。低成本模式可能在更广泛的范围内实施，这可以使更多需要的术后患者去接触，从而在人群中产生更大的影响。本次研究对患者实施术后康护护理，可以对患者的各项生命指标进行检查，对保证患者的循环系统稳定和神经系统稳定具有重要作用。在研究过程中发现开展早期康复锻炼的部分康复费用提高问题如下几点原因：①患者伤口疼痛按照采用NRS评分不同使用相应的止痛药物。②为了提高周转率，患者由心外复苏室转到心外科病房通常会使用一到两种升压药 (多巴胺、肾上腺素、)降压药(硝酸甘油、佩尔、合贝爽)镇静、镇痛药物，夜间使用安眠药、精神类药物促进睡眠。根据病情，及时按医嘱停用血管活性药物，或改为口服药。③营养方面除了积极使用营养科蛋白粉，胃动力药物(新络纳、吗丁啉、适怡等)，还根据血清白蛋白情况予静脉输注人血白蛋白。

3.5 康复护理有助于缩短住院时间

急性Stanford A型主动脉夹层患者在术后接受全程优质护理，改善患者心脏功能，减少胸管停留时间，提前首次排便时间，提高治疗效果，减少应激反应的产生，进行了病床安全护理，发现问题及时采取有效的措施，防止预后并发症的发生，从而缩短了住院时间，提高患者和家属的满意度，进而调动了病人的主观能动性和治疗依从性。

3.6 建议和局限性

综上所述，急性Stanford A型主动脉夹层患者在术后接受全程优质康复护理，是值得推广应用。主动脉疾病术后早期康复是不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、病床护士，也包括病人及家属积极参与的一个多学科协作的过程。但系统的病床护士护理实施是促进早期康复的重要基础，医院应该积极鼓励病床护士开展心脏的康复教育和早期康复工作的实施[20]。这是一项证明高水平的病床护士康复护理之后与AAAD患者术后康复显着相关的研究，AAAD术后康复数据也与周秀红等[15]之关于促进心脏手术术后康复的研究结果保持一致。这些结果为心血管研究学者提供了数据并强化全邻域范围内的新护士指导策略和有经验的护士保留策略的重要性。虽然我们有关于护理和基本的康复护理的经验，还收集医生临床经验对患者结果的贡献。但是，结果仍具有基于人群研究固有的局限性。缺乏具有详细的临床数据和严格的质量控制过程，由于缺少数据，许多病例被排除在外。

4 小结

急性Stanford A型主动脉夹层患者主要接受手术治疗，但是手术会对患者造成较大的创伤，患者在术后容易出现多种并发症，不利于病人术后康复。大部分患者对术后的自我护理方法和康复训方法掌握不足，急性Stanford A型主动脉夹层患者在术后接受早期康复护理，可以提高治疗效果，促进术后康复，减少住院时间，值得推广应用。