李丽娟，胡冰，毛艳

(深圳市龙岗区妇幼保健院，广东 深圳)

0 引言

目前对护理不良事件尚无统一定义。在我国，护理不良事件一般是指在护理工作中发生的、计划外的、无法预料到或通常不希望发生的事件，包括住院期间患者跌倒、走失、误吸或窒息、烫伤及用药错误等与患者安全有关的、非正常的护理意外事件[1-2]。

日本学者于上世纪末提出了适用于医疗事故分析的SHEL模型[3-5]，将不良事件原因分为4个主要方面：S软件部分(soft，如护士业务素质和能力)、H硬件部分(hard，如护理工作场所、设施)、E临床环境(environment，如人力、管理、流程)、L当事人及相关人(1itigant，如患者、家属、其他人员)。应用SHEL模型可全面分析护理不良事件发生的相关因素，为临床制定针对性、有效的对策提供参考。本文通过对我院上报的122例护理不良事件进行回顾性分析，探讨提高患者安全的有效管理措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年1月至2019年12月深圳市某妇幼保健院各科室主动上报的122例护理不良事件资料，包括：科室、事件类型、事件等级、发生时间、当事人信息等。122例中成人79例(64.75%)，儿童43例(35.25%)；Ⅲ级事件96例(78.69%)，Ⅳ级事件26例(21.31%)。

1.2 研究方法

采用SHEL模型从软件、硬件、临床环境、当事人及相关人4个方面，分析护理不良事件发生的主观和客观原因。

1.3 统计学分析

采用频数、百分比等方法描述一般资料。

2 结果

2.1 护理不良事件分类

见表1。

2.2 护理不良事件发生人员职称分布

见表2。

2.3 护理不良事件发生时段分布

见表3。

3 SHEL模型原因分析

预防不良事件重复发生的根本方法是先识别出导致其发生的原因，再进行针对性地预防。国内外学者均认为SHEL模型在分析护理不良事件方面是十分有用的工具[6-8]。

表1 护理不良事件分类(n=122)

表2 护理不良事件发生人员职称分布

表3 护理不良事件发生时段分布(n=122)

3.1 软件部分

经调查，表1分类中标本采集事件、用药错误事件、身份识别事件、执行错误医嘱、免疫疫苗事件均属软件因素。软件部分因素包括护士业务能力不足、违反操作流程、护士法律意识淡薄、沟通不良、责任心不强、核心制度落实不到位、粗心疏忽等原因。其中核心制度落实不到位是护理不良事件发生的最主要的原因[9]，表现为查对制度不落实、未按分级护理制度巡视、交接班流于形式等。同时，部分护士违反操作流程，表现为随意简化流程，用药前向患者或家属告知不清等，也是造成护理不良事件发生的重要原因。

3.2 硬件部分

表1分类中药物外渗事件、跌倒事件、器械消毒打包事件属硬件因素。硬件部分因素包括环境布局不合理、设备设施用物不足、缺少警示标识、设备故障等。例如药物外渗事件中，输液器使用年限较久、报警失灵，导致无法及时有效地发挥作用是不良事件发生的主要原因。

3.3 临床环境

临床环境因素包括护士配备不足、管理不到位、缺乏相关临床培训、工作流程缺陷等。我院护理人员流失现象较为严重，年均护士离职率高达8%，护理人员的频繁流动给临床护理工作带来了一定的安全隐患，也增加了临床科室培训的难度，容易导致护理不良事件的发生[10]。同时，部分工作流程存在一定缺陷，如标本运送环节流程繁琐、涉及环节多，大大地增加了临床工作中出错的几率。从表2可见，护士工作年限短、临床经验不足，无法准确识别病情变化和预测风险是不良事件发生的重要原因。

3.4 当事人及相关人

当事人及相关人因素包括患者自身疾病因素、患者依从性差、家属自身因素、其他工作人员失误等。表1分类中烫伤事件与患儿家属责任心不强有关，家属未能起到良好的监管作用。

4 对策

4.1 营造安全文化，提倡“人人参与患者安全”。开展“患者安全月”活动，动员医务人员、医院员工、患者及家属共同关注患者安全，提高大家的参与度，从而形成安全文化，共同提升医院整体安全水平，保障患者健康权益。例如输注高警示药物详细告知患者/家属外渗的观察方法和危害，或对支持中心工人进行不良事件相关培训，让其共同参与安全把关。

4.2 优化工作流程，落实护理核心制度。查找工作流程中的缺陷并整改，如发生科间交接班不良事件后，我院立即启用院内转科交接单，规定特殊药物使用应详细记录浓度和速度。同时，护理部组织全体护士学习护理核心制度，要求护士长或组长不定期抽查核心制度执行情况，重点考核交接班制度与模糊、疑问医嘱的澄清制度，要求护士对有疑问的医嘱或临床事件，一定要提高警惕，追查到底。

4.3 加强培训，提升护士整体素质。要求护士长重视临床护生带教工作对护理安全和质量的影响，加大对新入职护士或实习环节的督导，及时纠正完全放眼又放手的带教行为。同时，对带教护士进行相关法律培训，切实提高护士带教意识和能力，带教要做到放手不放眼，对年轻带教老师所护理的患者进行具体的护理要点指导。此外，护士长每日对培训的内容进行日常抽查，确保培训效果。

4.4 加强安全教育，鼓励从错误中学习。我院采用院-科两级护理不良事件管理模式，对不良事件进行由点及面的学习。首先由科室每月组织护理不良事件的分析与分享，培养护士专科方面的安全意识。其次，护理部每季度根据上报的不良事件组织全员共同学习，采用RCA分析法和SHEL分析法分析不良事件的发生原因，以人为鉴，强化护理安全及法制观念，避免类似不良事件重复出现，最大限度的减少不良事件的发生。

4.5 落实非惩罚性不良事件上报机制，提倡主动上报。为鼓励护理人员积极上报不良事件，我院在进行案例分析时要求对上报者信息进行隐藏，并对主动上报者给予一定的经济奖励。

4.6 加强追踪，实现护理质量与安全的持续改进。不良事件的整改及追踪过程是我院不良事件管理的薄弱环节，护理部要求科室针对改进措施应有课件、图片、影像等资料佐证，将整改措施落到实处，实现全程可追踪。

患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题[11-12]。提升护士业务素质和能力，改善护理工作流程，提高患者、家属及其他相关人员的的安全意识，营造安全管理的氛围，是确保临床护理安全的根本途径。