新型冠状病毒肺炎常态化防控中医院管理重点

2020-09-03葛迪潘湘斌

世界最新医学信息文摘 2020年70期

葛迪，潘湘斌*

(1.国家心血管病中心，北京；2.中国医学科学院阜外医院，北京)

新型冠状病毒肺炎是由一种急性呼吸道病毒(SARSCoV-2)引起的严重呼吸系统传染病，人群普遍易感[1]，国家卫生健康委员会已将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病管理[2]。自2019年12月我国发现新型冠状病毒肺炎病例以来，截至2020年4月30日，我国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例82874例，累计死亡病例4633例(数据来自国家卫生健康委员会官方网站)[3]。目前，世界疫情流行形势仍然严峻，根据世界卫生组织的通报，新型冠状病毒肺炎已经传播到全世界共213个国家和地区，日新增确诊病例超过6万例的情况已经持续一个月[4]，同时，我国周边国家多次发生院内感染，情况严峻，一次次为长期抗击新冠疫情的工作敲响警钟：日本自2020年2月15日首次确认院内感染后，截至4月26日，日本全国有不少于19个都道府县的医疗机构确认院内感染的发生，共有确诊病例783例[5]；韩国中央防疫对策本部2020年2月24日通报国内共有9家医院的20名医务人员确诊感染新冠肺炎病毒以来[6]，国内接连发生大型医院、疗养院、精神病院等多家医疗机构暴发院内感染[7,8]，引起韩国国内对于群集性感染的广泛担忧和恐慌。此外，近期国家卫健委通报了我国黑龙江省涉及多家医院数名医护人员的新冠肺炎聚集性疫情情况调查和暴露出的问题[9]。

自2020年5月2日起，我国各地对于疫情应急响应级别虽均已降至二级或以下[4]，按照国家卫健委联防联控工作组的指示要求，医疗卫生系统将把新型冠状病毒肺炎的防控工作作为常态化展开，为有效落实“外防输入，内防反弹”的工作要求[10]，医院作为人员流动性大、易感人群集聚的场所，作为面对突发公共卫生事件的前哨岗位，必须从此次针对疫情开展的应急管理工作中总结经验、巩固成果、强化防控举措，长期控制院内感染。更重要的是，从日韩的经验来看，严格控制院内感染的发生不仅保护医护人员和其家人的生命健康，更是保护医务工作者避免流失和被歧视的有效手段。

经呼吸道飞沫传播和接触传播是新冠肺炎的主要传播途径，经气溶胶传播可能发生在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下[11]。因此，为有效切断传播途径，防止疫情扩散，国家卫健委接连发布预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南和医用防护用品使用范围指引，建议医疗机构分区、分级正确选择和佩戴口罩[12,13]。我国将医用口罩一般分为三类：医用口罩、医用外科口罩和医用防护口罩，防护级别依次增高，这三类医用口罩的核心指标如表1所示[14-17]。

结合疫情期间相关医院管理方面的经验可以看出，科学地使用口罩等个人防护措施，可以达到有效保护医务人员的效果，做到院内“零感染”。尤其在我国防治新冠疫情最核心、最前线的武汉市16家方舱医院，在运行37天内，开放床位13 000多张，累计收治患者12000余人的情况下[18]，实现了医护人员零感染[19]的管理成效。回顾经验发现，由于收治的患者均为确诊的轻症患者，传染性较强，因此即便在实行“三区两通道”的管理模式下，方舱医院坚持要求患者和在清洁区的医务人员全程严格佩戴医用外科口罩，对于半污染区和污染区的工作人员均采取二级以上的防护措施[20]。同时，综合相关最佳证据评价研究表明，充分支持戴口罩作为预防院内感染的必要措施，与不使用呼吸防护用品相比具有明显优势[21]。并且有研究表明，实施关于正确佩戴口罩培训的干预措施，并落实反馈与监督，可以显著提高医务人员口罩的正确使用率[22]。

目前，各大医疗机构在严防严控工作中广泛开展了如核酸检测、体温筛查等手段监控来院人员的健康情况，但是，随着报告无症状感染者数量增加，仅仅依靠未检测到发热症状无法确定新冠病毒携带情况。同时，我国现有的核酸检测技术具有假阴性率高、重复性差、通量低的缺陷，而可以在这些方面有所补充的检验检测技术又存在着不同的问题，例如尚未取得行业共识、难以在市场推广和无法筛查无症状感染者等[23]。在国内科研工作者集中优势资源、广泛开展科研攻关的现阶段，国务院联防联控机制5月13日召开新闻发布会介绍新冠肺炎疫情常态化防控工作情况时强调，无论是医务工作者、患者还是陪同家属，在医院环境中必须科学佩戴口罩[24]。因此，综合目前的疫情现状、技术手段和成本考虑，在日后持续开展的新型冠状病毒肺炎常态化防控中，医院管理的核心在于控制院内感染，科学地在包括临床科室、职能部门、后勤保障及安防保洁各部门所有职工间开展个人防护培训，包括通过宣教、培训、考核、心理辅导等综合干预措施来提高在院工作人员佩戴口罩的依从性与正确率，养成在医疗区域内合理佩戴医用口罩的工作习惯，是做好院内感染防控的有效必要手段。培训的频率和重点内容也需要根据不同岗位的设置制定有针对性的方案：(一)对于长期从事临床工作的医护人员，培训的频率不宜过高，形式也可不局限于现场培训，以避免影响正常的临床工作。建议可以通过网络平台的方式，长期开放学习资源和培训考核，在规定时间内由医务人员自行安排时间进行学习，达到规定频率或考核分数即可。同时，从行政管理方面加强巡查和监督，落实改进和反馈，实行科主任/护士长负责制，医务处/院感部门进行监督。(二)职能部门和后勤人员由于工作区域不在临床一线，人员流动性较低，个人防护意识可能会相对薄弱，需要定期开展培训和考核，如每季度在所有行政后勤人员中间开展一次覆盖全面个人防护重点的培训，同时进行考核，并完善对于有知识疏漏人员的重点监督，树牢在日常工作中尤其是需要到医疗区域进行的工作活动中的防护意识，不可松懈大意。(三)保安、保洁、护理员等人员的安全防护培训尤为重要，由于工作性质决定他们的工作区域相对不固定，经常往返于医院各个区域、接触到各类人员，也凭借这样的流动性工作状态优势，他们可以随时监督在院人员包括患者和患者家属的口罩使用情况并加以劝导和宣教，作为流动的院感防控安全员。所以首先需要经过严格岗前培训和宣教，考核合格才能上岗，不能因为是临时工作人员而放松标准。同时需要每月固定时间开展统一的培训，每季度进行模拟演练，提高个人安全防护意识，进行操作考核，考核合格方可继续工作。此外，在常态化防控工作中开展的正确佩戴口罩的培训，不应仅局限于医院工作人员，还应对每一个来院人员尤其是住院患者和其陪护人员进行科学系统的宣教。在疫情期间一项调查研究中发现，陪护人员对于口罩的佩戴率约85%，正确选择和佩戴口罩的合格率仅占被调查者的50%[25]。同时也是为了更好地承担社会责任，将院感防控关口前移，需要各部门联动通过医院官网、预约就诊平台、微信公众号、微博等新媒体方式，置顶发布正确佩戴口罩宣教视频，作为提高群众做好个人防护意识的重要手段，从而有效降低院内感染的发生风险。