汪海英，陈海源，马超，王强，刘永林*

(1.陕西省神木市医院，陕西 神木；2.中国医学科学院基础医学研究所，北京)

1 背景

近年来，过敏性疾病在世界范围内的发病率逐年呈上升趋势[1]，其中过敏性鼻炎(AR)的发病率为 10%-40%[2]，是一个全球性质的公共卫生问题[3]。过敏性疾病具有明显的区域特点和季节性[4]，特别是以花粉引起的过敏性鼻结膜炎和支气管哮喘[5]。该类患者同时患有其他慢性病的可能，单个疾病、单个系统器官的研究无法全面的阐明过敏性疾病的发生机制，更无法为疾病的病因和预防提供科学的证据[6]。神木市位于陕西省的北部，秦晋蒙三省(区)接壤处，属于处陕北黄土丘陵向内蒙古草原过渡地带，是过敏性疾病的高发地区，特别是AR，发病逐年增多，严重影响当地人们的生活和工作，老百姓苦不堪言，引起了全社会的普遍关注。成为神木市政府急需解决的十大民生工程之一。为了进一步掌握神木市自然人群过敏性疾病的流行病学特征，建立本地区自然人群过敏性疾病完整前瞻性研究队列，探讨过敏与慢性疼痛、慢性瘙痒、心血管疾病以及与儿童注意缺陷多动障碍的关系，为本地区过敏性疾病长期的管理提供理论依据。

2 调查对象

采用分层多阶段随机抽样的方法在城区6个社区中随机抽取2个(麟州社区、迎宾路社区)，在14个乡镇中按GDP、位置及地貌、矿区、植被及沙漠、矿山开发地质环境影响程度等分为南乡镇农业区、北乡镇工业区，各随机抽取2个(南乡镇：贺家川、栏杆堡；北乡镇：大柳塔、锦界)(见图1)。进一步采用简单随机抽样方法，以家庭为单位将年龄≥18岁的所有居民作为调查对象。按现况研究样本含量估计约5000人。每个调查地区以街道或乡镇行政区划为调查单位，由当地乡镇府工作人员，通过上门、电话或社交网络平台发送邀请信及项目背景介绍，并为志愿参与者预约体检时间。对所有参加调查的对象，要求携带身份证，在指定时间到达现场调查地点接受调查，其中锦界镇和大柳塔镇调查地点位于锦界镇卫生院和大柳塔镇卫生院，其余四个乡镇调查地点位于神木市医院。

研究对象纳入标准为：①年龄18-65周岁；②在当地居住1年以上；③身体无重大残疾，无精神疾患；④以家庭为单位。为保护受试者参与的积极性及依从性，实际调査中还接受了少数年龄略超出预设范围但自愿参加项目的对象。研究对象性别、年龄结构依据全国第六次人口普查结果分层计算后纳入，确保研究人群具有一定的地域代表性。

本项目研究通过了神木市医院伦理委员会批准(编号：sm004)，所有调查对象均签署知情同意书。

3 调查方法

3.1 问卷设计

问卷由中国医学科学院基础医学研究所及北京协和医院变态反应科、神木市医院共同制定，并设计了网络版专业问卷。由统一培训合格的调查员面对面进行。

3.2 基线调查

基线调查于2019年8月首先在麟州街道启动，截止2019年12月份底，先后完成 4702人的基线调查工作；基线调査统一按照项目组制定的标准化现场操作手册实施，主要包括知情同意书、问卷调査、体格检查和实验室检查以及常见问题处理办法解决方案，共涉及1064项指标(项目进度及现场调查流程见 图2-4)。①所有调查对象釆用统一电子问卷，问卷调查主要涉及一般情况、家族史、药物治疗情况、过敏花粉症情况、心血管系统、其他参数(身高、体重、体重指数、腰围、血压)、颈动脉血管彩超、疼痛情况、瘙痒情况、日常认知-参加者自我报告(50岁以上)共61项指标。采用调查员问，抽样居民回答，并签订知情同意书，调查员进行现场拍照录音，“一问一答，现场录入”的模式，并由核查员(问卷组小组长)进行现场核查，保证问卷信息的准确性。②体格检查主要包括身高、体重、体重指数、腰围、血压血压、心电图和肺功能、胸片、心脏超声、颈部血管B超共10项指标。用于体格检査的各项仪器均经过专家论证，为国内外认可的标准化器材。所有体检项目结果均釆用计算机软件进行实时保存，以受试者唯一编号进行连通，整合后存储于数据库保存。③实验室检査涉及血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、血清过敏源学检测、心电图、胸片、肺功能、颈部血管超声及心脏超声。现场采血，包括促凝血和抗凝血，其中促凝血进行当场离心，分离血清用于血生化检测，剩余血清分离提取保存于-80℃冰箱；抗凝血在当日进行离心分离，血浆和血细胞保存于-80℃冰箱。部分血液样本和尿样本拟冷链运回中国医学科学院基础研究所，进行统一保存。(图5)

图1 抽样调查神木市六个乡镇

采用项目组专用登记系统实现受试者身份证信息自动录入和导出，以及采集受试者问卷发放和回收情况。在进行基线调查时，项目组工作人员每天按照性别和年龄进行分层统计，并以家庭为单位，尽量保证各年龄组和性别的均衡性，以确保研究对象的代表性和控制选择偏倚。

3.3 随访监测

随访时间间隔1年1次，计划在后续的研究中，在过敏症患者及健康对照受试者中，检测血清中不同免疫球蛋白分型的表达情况，并进行DNA测序，用于探究不同过敏原与不同心血管疾病(动脉粥样硬化、心衰、高血压等)的相关性。

随访监测的结局事件主要分为两部分：①死亡结局：全死因监测；②发病结局：重点关注过敏性疾病(过敏性鼻炎、过敏性哮喘等)、心脏病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等慢病的发病情况。随访监测的内容主要涉及两个方面：①收集结局事件的相关影响因素的长期变化趋势，明确研究对象结局事件的发生情况和时间；②明确研究对象的迁移和失访状况。

本队列研究拟采取重复现场调查和社交软件相结合的方法来控制失访偏倚。按照研究计划，项目组将在基线调查后两年内，对基线所有调查对象进行一次随访，按照与基线调查类似的流程收集问卷和体检指标等信息。根据基线调查时记录的联系方式，通过入户、电话或社交软件进行随访。拟充分发挥医院健康教育先锋队讲师团力量，通过线上线下健康教育讲座，对抽样对象进行延续性的健康管理工作。最终将随访结果统一上报项目组核心成员进行比对核实后，统一将随访信息录入数据库保存(图6)。

本队列研究争取5年失访率应控制在10%以下。失访主要通过纳入地区常住居民和采取常规监测、专病讲座建档及重复现场调查相结合的随访监测方法来控制。

3.4 质量控制

所有调查地区釆用项目组统一的准化《神木市医院-医科院基础所过敏研究项目现场调查工作手册》调査手册，并经过严格培训。每个调査现场均有小组长进行全程质控, 现场调查开始之前均对所有调查员按照项目组编写的进行。

采用同一套仪器设备进行检测，统一采购所有耗材，以控制系统误差，确保研究结果的可比性。项目实行全程信息化管理，并保留录音和照片，问卷数据及现场体检数据的釆集均通过项目专用系统软件进行导出、清洗和管理。所有数据均由项目组指定人员进行硬盘备份及云端备份的双备份管理。

图2 神木市医院过敏性疾病研究项目流程图

图3神木市医院过敏性疾病项目院内问卷体检流程图

图4 神木市医院过敏性疾病项目乡镇卷体检流程图

4 阶段小结

本研究实际调查4702人，其中锦界镇944人、大柳塔镇788人、栏杆堡镇609人、贺家川镇509人、麟州路街道办事处846人和迎宾路街道办事处1006人。有效应答人数为4655人，有效应答率为98.92%。自报过敏性鼻炎1182人，患病率为25.39%，哮喘439人，患病率为9.43%。近12个月过敏性鼻炎据症状严重程度，轻度占28.17%，中重度占71.83%。近12个月过敏性鼻炎按发作时间，持续性占43.23%，间歇性占56.77%。

在项目首期的1年内，已经完成基本临床资料的采集和相关筛查量表(初筛问卷，包括痛/痒/心血管，以及心电图和超声心动图的采集，已经建立临床数据库，同时收集和保存全部受试者的血样(分离并保留血清以便后续做免疫球蛋白的检测工作，并留存血细胞成分以便后续进行基因测序等工作)、以及尿液样本并开展相关指标的检测。

图5 基线调查的实验室检查和血、尿样本保留流程

图6 常规检测随访策略

5 讨论

在美国，自报AR患病率为33%[7]。在我国，WANG等调查了中国北方地区，发现AR的平均患病率为9.2%[8]，在我国，ZHANG等[9]通过电话调查中国11个城市，发现各地区自报AR患病率在8.7%～24.1%，其中北京市为8.7%，乌鲁木齐市为24.1%。而本调查显示的自报AR患病率与新疆乌鲁木齐市自报AR患病率大致相同，明显高于国内北方其他地区的报道。

建立临床资料完善的前瞻性研究队列对于过敏性疾病的研究和相关慢性疾病的防治具有重要的战略意义。本项目将主要研究在过敏性人群队列中外周血总IgE及特异性IgE等抗体与慢性病发生率和严重程度之间的关系、与瘙痒症发生率和严重程度之间的相关性、与心脑血管疾病发生率和严重程度之间的相关性以及与儿童注意缺陷多动障碍的相关性。

本团队以神木市医院为主体，配合来自中国医学科学院基础医学研究所和北京协和医院的多个相关研究小组密切合作，致力于建立过敏性疾病患者的人群研究队列，以实现具备完整的问卷调查资料、体格检查、影像学资料及临床资料的人体血液、尿液样本库，从而形成一个过敏性疾病的研究平台。此项目为合作双方的研究者共同发起的探索性研究，神木市医院的科研团队主要负责过敏人群队列的建立和临床数据的采集和部分实验室研究，中国医学科学院基础医学研究所团队成员主要负责项目设计和技术指导，部分实验室研究，以及论文的撰写和成果专利申报等。此研究结果可以为神木市政府的大健康数据管理和相关的政策制定提供可靠的数据支撑，短期内将产出关于过敏性疾病和其他相关疾病的患病率及相关性数据，长期将产出具备国际水准的原创性科研成果，为过敏性疾病及相关疾病的诊疗和预防提供新的策略。该项目一共包括2个课题，一是计划先建立5000人的成人研究队列，并完成基线数据收集，便于得到比较准确的全人群患病率。二是建立约3000人的儿童研究队列，此队列研究稍晚于成人队列研究，故不在本文描述范围。

本研究局限性包括以下几点：首先本研究为一项纵向研究，可以确定因果关系，但是时间战线较长，依从性和失访率的控制是一个难题。其次本调查问卷是面对面一问一答式的问卷，虽然应答率很高，但大部分问题是口头回答，部分回答没有具体的医学信息及具体检查，某些暴露因素均是回顾性的，可产生回顾性偏倚。